2023年12月24日 星期日
咬合平面歪斜的認知與處理方法
2023年7月30日 星期日
正顎手術與否的選擇之二【全方位的臉型考量】
作者:梁祐銘
我們在前幾篇有談到,如果是小下巴的成人朋友來找梁醫師評估的時候,何時會建議矯正合併正顎手術來進行治療?什麼時候我們可以考慮只單純做矯正即可以達到外觀上的更進一步進化?
其中關鍵在於今天想要改善的層面究竟有多少,是想要改善咬合?改變外突的門牙角度?還是想要讓整體的臉部線條可以更好?
如果想要改善咬合,或是改變外凸的門牙角度,只做矯正都一定可以有很明顯的改變。
但如果想要改變的層面更多,想讓整體的臉部線條更好,我們就必須把整體臉部的比例一起納入考量。
我們會把整個臉的高度從上到下分成三份(三庭),寬度從左到右分成五份(五眼),過往人們會認為當這三庭的高度相符、五眼的寬度相同,就會是一張和諧的臉。
不過在現代人的審美觀來看,往往會希望女生的臉形比較偏向鵝蛋臉,除了三庭五眼之外,還會同時要考慮到高度與寬度之間的比例,也就是臉部從上到下慢慢內收的傾斜度(Facial taperness)。
當要考慮到Facial taperness的時候,就必須把整張臉一起從各個角度一起納入考量,而不是只著重在口唇部的改善而已。也就是長度高度寬度都要一起做全盤思考。
真實的下顎骨長度究竟有沒有比較短?
有些朋友來門診的時候說自己的下巴不明顯,但拍攝X光片確認後,其實他下顎骨的總體前後長度是正常的,但因為下半臉的垂直高度過長(三庭當中的下庭過長),而使得下巴的位置被延擠到比較後方的位置(從解剖學上的術語我們會說這是Normal mandibular length with high mandibular plane angle and increase lower anterior facial height)
當我們面對這樣其實下顎總長度正常,但是下臉部高度過長的朋友時,最需要處理的其實是垂直向的高度問題,而不只是單純前後向的問題而已。這時梁醫師往往可以透過透過單純矯正並且加強骨釘的力學設計來縮短原本過長的下臉部垂直高度,進而使下巴的位置旋轉到比較前面,而這同時也會改善整體的Facial taperness。
反之,如果今天下顎總長度真的比較短小的成人朋友,除了前後的下巴位置比較短之外,往往他的下臉部的高度也是過短的。當面臨這種情況時,單單只靠矯正並不能達成下顎骨長度的延長,這種時候如果想要大幅度改善外觀,我們就會建議考慮矯正合併正顎手術來治療根本的問題。
來看看這位接受治療的朋友,結束之後的臉型是不是從各個角度看都獲得了良好的改善呢?
其中外凸的門牙,梁醫師利用骨釘做單純的牙齒矯正就可以有很好的改善。
延伸閱讀:小下巴的純矯正改善實例
延伸閱讀:小下巴正顎手術與否的選擇
2023年5月21日 星期日
正顎手術與否的選擇
作者:梁祐銘
今天要跟大家聊聊當成人來尋求矯正治療時,什麼情況我們會建議矯正合併正顎手術來進行治療?什麼時候我們可以考慮只單純做矯正即可以達到外觀上的更進一步進化呢?
以前顎骨的限制
在最以前還沒有發明骨釘的年代,矯正醫師能夠移動牙齒的距離比較小,尤其是在垂直方向上的移動更是如此,因此在過往矯正醫師對於純矯正改正咬合的出發點是將上下顎骨視為不動的中心,再根據這個中心設計牙齒接下來合理的移動,也就是以改善咬合為第一優先的思考模式。
現在顎骨的移動
但是隨著骨釘的發明、矯正技術及輔助影像的進步。我們逐漸發現:即便是成人,在矯正過程當中下顎骨也有可能改變位置。這相當程度上讓矯正醫師從原先咬合優先的思考模式轉換成外觀優先的思考模式。
舉例來說,如果在一個戽斗的朋友身上,我們可以試圖將他的垂直高度增加,藉此達到下顎骨向後旋轉的目的,好掩飾原本下顎骨前凸的情況。詳細文章請點這此連結。
或者在一個小下巴的朋友身上,我們可以試圖減少垂直高度,藉此誘導下顎骨往前咬在一個比較前面的位置。如此一來就可以改變下臉部的曲線。詳細文章請點這此連結。
也就是說,如果想要創造下顎骨前後向的位置改變,常常都需要合併垂直方向的改變才能達成。當然還有一些時候,是不用改變垂直高度,就可以誘導下顎骨有前後向的位置改變,不過相對來說,這樣的時候少得多。
而且不只是下顎骨的位置有可能可以改變,甚至連上顎骨,在骨釘的輔助之下,我們都有可能達成側方的擴張,甚至帶動上顎骨往前移動。詳細文章請點此連結
純矯正跟正顎手術比較
雖然矯正合併骨釘就有機會創造出上下顎骨的移動,但跟正顎手術比較起來,兩者顎骨移動的方式、移動量以及移動方向還是有相當程度的差距。
移動方式的不同。
矯正所產生的顎骨移動多數時候是由牙齒在骨頭裡面移動了之後(我們先稱之為牙齒移動),再藉由上下齒列之間咬合的改變,引導整塊下顎骨咬到另外一個位置(我們稱之為顎骨移動)。
能夠創造顎骨移動的必要條件之一是能否達成事前規劃的牙齒移動?如果理想的牙齒移動沒有辦法達成,就無法創造出顎骨的移動。
那什麼時候沒有辦法達到牙齒的移動呢?包括了骨頭邊界的限制、牙根的長短、咬合力的情況、軟組織像是臉頰以及舌頭的情況都可能會影響牙齒在顎骨內的移動。
正顎手術所做的顎骨移動正顎手術是在全身麻醉下切開顎骨,把分開的骨塊擺放到設計好的位置之後再用骨釘骨板釘起來。這樣的顎骨移動可預測性很高,而牙齒則是在這樣的骨頭位置下面再來做移動。所以我們會在治療之前就先評估好顎骨移動的量,再根據顎骨移動之後的結果來設計牙齒該如何移動。詳細解釋請看這篇文章
移動方向的差距
除了改變顎骨位置的方式不一樣外,兩者的移動方向也有相當的差距。
正顎手術所做的顎骨移動可以在3度空間內做旋轉以及位移。旋轉上可以分為pitch、roll、yaw,平行位移也可以分成前後、上下、左右。因此正顎手術所做的移動可以說是有6個面向可以控制,在現在3D手術模擬以及導航的威力之下,它的精準度也非常的高。
而牙齒矯正所產生的顎骨移動,以小下巴或是的改善為例,矯正醫師能控制的多半只有前後以及旋轉兩個面向而已,而且常常需要合併兩者同時發生。譬如說:縮短下臉部長度誘導下巴往前;或是增加下臉部長度誘導下巴向後。
也就是說,小下巴合併長臉型的朋友,有機會透過矯正就達到理想型態的下顎骨移動。反之如果是小下巴合併短臉型的朋友,則會建議透過正顎手術同時拉出下巴並且增長臉型。若是想要透過矯正就讓小下巴合併短臉型的朋友達成大幅度的外觀改變,則是很困難的。
以圖片所舉的兩個例子來說,左邊的朋友。因為整體臉型較短,所以梁醫師設計的是,利用正顎骨手術拉出下巴,同時稍微增加下臉部的長度。而右邊的朋友則是小下巴合併長臉型的情況,梁醫師則是利用矯正合併骨釘的方式,縮短下臉部長度同時誘導下顎骨往前咬。
當然做治療前評估的時候,梁醫師所看的其實不只是從側面來看下臉部的前後以及垂直高度而已,還有包括了正面以及45度角斜看的整體臉型視覺和諧上改變,這個我們就下一篇文章再來做解釋。
總括來說,現代的矯正醫師由於手中可以使用工具更多,大家對於矯正醫師的期望也更高,因此在做矯正前的規畫的時候,梁醫師思考的是如何可以從多個面向達成美觀上更好的進化,而不再只是優先考慮咬合而已。
如果今天來尋求治療朋友的需求是可以藉由牙齒矯正就有機會可以達到更好的美觀時候,我們可以先進行牙齒矯正來朝向更好的目標前進。但這並不代表正顎手術或是其他顏面手術就應該被拋諸腦後,畢竟身體能容許牙齒移動的量有其極限,而超過極限的牙齒移動有可能帶來病理性的結果。
延伸閱讀:二級骨性關係純矯正改善
2022年10月18日 星期二
不對稱牙弓的治療【隱形牙套的優勢】
齒性補償Dental compensation
2021年3月21日 星期日
【戽斗系列】我需要正顎手術嗎?
作者:梁祐銘
有天巫婆跑到梁醫師的診間說:「拜託拜託,我當年中了死對頭的面目全非腳,讓我的下巴變得太長太凸了,聽說你會還我漂亮拳,可以來幾拳恢復我的美貌嗎?」
梁醫師嚇了一跳,不知道是哪個兄弟把我當年看完周星馳的唐伯虎點秋香之後就上山拜師學藝的經過說出去了!
眼看巫婆的戽斗程度真的是蠻嚴重的,雖然有點糗,只好據實以告當年學的還我漂亮拳早已忘記大半。好在現在有新技術,只要做好事前的評估處理,設定好治療目標,完成的治療成果都可以很穩定。
巫婆:「那評估要先做什麼呢?」
梁醫師:「評估的部分,會需要幫您取模、確定咬合情況、照測顱X光片分析、檢查口內的牙齒狀況、牙齦情形、口外的肌肉以及顳顎關節情況。再根據以上資訊,建立您的全方位診斷,以免在評估過程有所疏漏。」
巫婆:「取模那些我在其他的牙醫也有做過,那測顱X光片對我來說又有什麼用?」
梁醫師:「是這樣的,您的戽斗程度比較嚴重,我們必須要仔細評估有沒有機會單純靠矯正來做處理,對我們來說如果可以有測顱X光的評估會多很多資訊在其中。」
巫婆:「所以根據這些資訊,我會需要正顎手術嗎?」
梁醫師:「其實沒有一個非常武斷的標準,畢竟以上的資訊加起來的變項可能高達一百項以上,實在很難透過三言兩語就決定是要手術還是不要手術。但是在2011年台灣有一篇學術文章發表在美國的矯正雜誌,透過回溯性研究統計的方式來告訴我們哪些人會比較需要手術。」
先講結論:上下牙齒之間反咬越嚴重、上下顎骨長度差異越大(由比值和投影長度表示)、下顎門牙越往內傾斜、下顎骨形狀越開展的人、越開咬越偏向合併手術來治療。
這篇文章一共找了80位研究對象,利用ROC曲線 (Receiver operating characteristic)的研究方法將25個變項中篩檢出上面提到的6個變項,若是6個當中有4個變項達標的話,矯正醫師就越會偏向合併手術的治療計畫。
ROC最初是起源於二次世界大戰,以偵測戰場上的日軍飛機、船艦,其原理係利用雷達上的信號強弱設定閾值,來決定究竟日軍在哪裡以利軍事行動。現在則廣泛使用在醫學、心理學甚至是機器學習上,主要目的在於從一堆看似無關係的變項當中找出適合作為黃金標準(Gold standard)的變項出來。
文章當中的統計過程就不在此贅述。這邊想要傳達給大家的是:為什麼我們會特別看這幾個數值呢?
上下牙齒之間反咬越嚴重代表的是上下牙齒之間的前後向差距量有多少、而上下顎骨之間長度差異越大則代表的是上下顎骨的前後差距量有多少。這三點代表的就是戽斗的程度到底有多嚴重。
下顎門牙越往內傾斜在相當程度上代表了下顎牙齒可能已經被推擠到目前骨頭的極限了,如果想要把下顎牙齒再往內收到上下顎門牙彼此可以咬到的話,則會容易使得下顎牙齒過於向舌側傾斜。
舌側傾斜的牙齒的內側很難被任何潔牙工具清潔乾淨,必須要嘴巴張很大然後用很小的牙刷才有可能做好,如此一來容易產生牙周病問題使得牙齒動搖。
至於越開咬以及下顎骨形狀的開展程度則是代表了單純矯正治療後的美觀程度。梁醫師前面的文章曾經提過我會利用垂直高度上的改變來掩飾前後向的嚴重程度。
但是當前面牙齒越開咬的時候,如果想要再增加垂直高度的話,就會使得前面的牙齒越咬不到,當然矯正醫師可以使用橡皮筋把前後的牙齒拉近,可是這樣治療的穩定度通常比較差,開咬也容易再發生。
如果下顎骨形狀越開展的話,則代表他的臉越長,越長的臉型再增加高度的時候就容易使得臉型過於拉長,讓臉的整體比例比較偏向馬臉的感覺,完成治療的臉型也不見得好看。
不過即使考慮了這麼多的客觀變項進去,總是會有例外的時候。所以還是要以矯正專科醫師評估為準喔!
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