WFU

2020年7月27日 星期一

小下巴上顎門牙撞斷後的功能性矯正

作者:梁祐銘


之前有提到,梁醫師會在什麼時候考慮提早介入小下巴的治療。(請見此連結:小下巴的黃金治療期),今天要分享的這個案例就是一個十歲的小朋友,因為上顎門牙在玩耍的時候跌倒撞斷,才開始接受矯正治療的故事。

也因為從十歲就開始配戴功能性矯正器,還沒有到小朋友的生長高峰,所以他配戴功能性的時間長達兩年。後續又多花了將近一年半的時間把牙齒排列整齊並密合咬合。

對於小下巴的小朋友來說,提早介入可以早點緩解牙齒撞到受傷的風險。但是伴隨而來的缺點就是治療時間較長,這個小朋友從開始治療到結束總共花了三年半的時間。也還好他夠有毅力,願意耐心清潔,最後才能有漂亮的結果。








功能性矯正改善臉型

作者:梁祐銘




許多朋友會問我:醫師,我們家小朋友現在六歲,牙齒亂亂的有沒有關係,要怎麼辦?

對梁醫師來說,牙齒的排列算是小事,可是骨頭的生長機會只有一次。如果可以抓緊時機改正骨頭前後或是垂直方向的問題,那是真正的大事!

這個功能性矯正的案例時機上抓得剛好,剛好趕上小朋友青春期前一點點開始治療,功能性矯正裝置合併小朋友的生長,大概九個月的時間就可以看到明顯的變化。






很多家長其實只看到功能性矯正對於小下巴的前後的差異,不過這個案例最讓梁醫師安慰的是:成功讓他的下顎骨垂直高度增加,改善了臉部線條。可以看到上圖兩個箭頭指的地方:不只下嘴唇的線條更漂亮,就兩者的垂直高度來說也增加了不少。




不只臉部線條改善,對於牙醫師來說,最重要的是他本來的深咬有了大幅度的改善。如果本來的深咬繼續不改正的話,對於顳顎關節的負擔會比較大、也較令人擔憂他未來的前牙牙周情形。




至於咬合側面觀則可以看到原先的第二級不正咬合改為第一級咬合了。雖然小朋友因為時間因素暫時沒有接受第二階段的治療,因此牙齒咬合還沒有對得漂漂亮亮的,但是最重要的骨骼問題在這個時候能夠抓到青春期的治療時機,同時改正前後以及垂直向的問題,真的是讓人安心不少,不用擔心將來深咬的問題。

2020年7月26日 星期日

怎麼拉出小下巴

作者:梁祐銘




上一篇跟大家談到小下巴的黃金治療期。有些家長就問我:那我到底該怎麼做才能讓促進下巴的生長呢?

戴什麼

針對小下巴的功能性矯正裝置目的在於促進下顎骨的生長。會讓小朋友配戴一個裝置,讓正在處於生長高峰的小朋友能夠咬到比較前面的位置,藉此在下顎踝頭後上方騰出一些空間出來,希望用骨頭的生長填滿這個空間,以達到我們促進下顎骨生長的目的。

有各式各樣的裝置可以達到這樣的目的,包括了像是下圖左邊的TwinBlock裝置,或是右邊現在最夯的隱形矯正牙套都是像這樣的概念:想辦法讓還有生長潛力的小朋友往前咬,藉此促進下顎骨往前生長。




垂直高度更重要

很多人以為功能性矯正裝置只是在處理下顎骨太小太後縮的問題而已,不過梁醫師會就整體的顏面比例一起做分析。

尤其是小下顎合併短臉型的小朋友,如果能藉由功能性矯正裝置同時促進前後及垂直方向生長,除了將來的臉型會更帥更美之外,因為深咬而產生咬合傷害的可能性也隨之下降。(請見實際案例二連結


什麼時候戴

當然理想上是24小時都戴著,可是這太過理想化了,很難做到,因此梁醫師會善用內分泌生長的時間點來做這件事情。小朋友的生長激素大量分泌的時間在晚上的八點到十二點,所以梁醫師要求配戴這樣功能性裝置的小朋友,一定要在晚餐後刷完牙就趕快戴上去,等到隔天早上吃早餐的時候再拿下來,以求事半功倍。
如果小朋友的配合度比較高,也不太會忘東忘西,那就可以請小朋友戴到學校去,在上課時配戴;反之,如果他容易把東西丟掉,那就是每天晚上至少要戴10到12個小時。

不戴會怎麼樣





像這樣的小下巴朋友,如果到成人還是像這樣的咬合型態的話,常常上顎牙齦後方都會有些萎縮的情況;後牙有時候也會因為失去了前牙導引,而產生進一步的牙周破壞。不管是哪一種情況,成人處理起來的困難度遠遠高於小朋友。


治療實例

實際案例一連結:小下巴上顎門牙撞斷後的功能性矯正

實際案例二連結:功能性矯正改善臉型

香菇鑲肉



這其實是梁醫師昨天的清冰箱料理,眼看著就要出去玩了,家裡還有一堆食材,所以臨時想了這道料理給大家換換口味。沒想到做完之後大受好評!貼上來給大家參考,柔軟的香菇配上剁碎後的絞肉,其實也蠻適合牙齒痠軟的矯正朋友。

1. 新鮮香菇洗淨,將菇柄切下與紅蔥頭一起切碎。
  要注意是新鮮香菇,不是曬乾的。

2. 紅蘿蔔磨成泥狀。

3. 將豬絞肉加鹽,剁至產生黏性
  想要硬一點的口感的朋友可以準備一顆蛋黃,並且剁的時間少一點。

4. 所有材料及肉餡調味料放入盆中,並加入胡椒粉、醬油攪拌均勻即可。
  我這次還偷加了一點孜然。

5. 香菇內側抹上些許太白粉
   這次太白粉剛好用完了,所以就省略這道步驟,只是之後蒸好的肉餡就會有點與香菇分離。

6. 將調好的肉餡放進香菇中填滿,底下鋪上洋蔥絲吸收蒸出來的肉汁
   本來在肉裡面可以加一點糖,為了健康著想,就改用洋蔥的甜味吧!




7. 放入電鍋並加一杯半的水,然後就開心去做其他事情。

2020年7月19日 星期日

小下巴的黃金治療期

作者:梁祐銘




大家都有看過動物方城市《Zootopia》嗎?它裡面的快俠(Flash)角色真是讓人拍案叫絕,您是否也因為他的溫吞可愛以及緩慢行動莞爾一笑呢?

不過對於一個矯正醫師來說,第一眼注意到的就是他的小下巴。特別是當他旁邊又站了個尖下巴的狐狸的時候,雙方的下巴對比更是一覽無遺。




小下巴的臨床特徵


在齒顎矯正的分類,小下巴是屬於第二級的骨性咬合不正,下顎發育得不好而較上顎為後縮;有些朋友的下顎後縮甚至已經到了下巴和喉嚨之間沒有明顯的邊界,就像樹懶一樣似乎整個連為一體了。

在牙齒咬合的表現上則會看到下顎門牙咬在上顎內側的牙齦,咬不到本來應該要接觸到的上顎門牙。




小下巴的朋友若能接受功能性矯正就可以得到不錯的改善。然而若要利用功能性矯正把下巴拉出來是有治療黃金期的,如果能在這段時間內進行治療促進下顎的生長,可以在比較短的時間內完成治療,整體的效率比較高。(詳情請見此連結:怎麼拉出小下巴

黃金治療期 


人體的每個部位都有它自己的生長曲線,每個部位的生長高峰也都不一樣。舉例來說:我們的大腦大概在六歲左右的時候就已經完成生長;上顎骨的生長高峰大概在八歲左右;而青春期則是下顎骨和四肢的生長高峰,男生通常會在1216歲左右,而女生則是在1014歲左右。到了青春期結束之後,能再促進下顎骨發育的機會就少之又少了。

在青春期的這段期間,醫師可以利用功能性矯正器將下顎往前移,藉此促進下顎骨的發育,改善小下巴的問題。


怎麼判斷呢


有些爸媽會問說:醫師,別的小朋友三個月就長五公分,我們家的小朋友三個月才長一公分,可是他們年紀才差三個月耶!這樣我怎麼知道它的青春期到底來了沒?我會不會錯過黃金期?

的確,醫師沒有辦法一眼就準確地看出每個小朋友應該要在什麼時候快速生長。所以我們還會從X光片評估小朋友的骨齡,藉此猜測他的生長狀態。

骨科醫師會從手部的X光片來判斷骨齡,而齒顎矯正醫師則會使用本來就會要用到的測顱X光片來做判斷,除了可以增加判斷的依據,也可以減少小朋友額外照射X光片的輻射劑量。


早一點開始好嗎? 


也會有家長擔心的問:醫師,反正判斷上或多或少都會有些誤差,我可不可以從6歲的孩童期就開始一路戴功能性矯正到15歲青春期結束,這樣就絕對不會錯過小下巴的黃金治療期了!

其實這件事情在矯正界曾經有長期的爭論:究竟什麼時候才是開始進行功能性矯正把下顎骨拉出來的好時機?



讓科學證據來說話


大約20年前,美國以及英國共有四家機構針對這個問題做了大規模的隨機對照試驗(randomized controlled trial),這種試驗是各種研究方法中被認為最有科學證據的。(全文可見最下方的參考資料)

四家機構分別對當地八九歲孩童期的小朋友做篩選,挑出小下巴的小朋友參與研究,而參與每一家機構的研究人數大約為150人到300人左右。這些小朋友中,有人從八九歲開始就接受功能性矯正作為實驗組;有人則是完全不做治療當作觀察組。

這幾篇研究之所以重要,不單單是他們的實驗設計完整而且參與人數眾多,更重要的是其中有兩家機構研究的時間高達十年!醫師在八九歲還是孩童時期的時候就開始觀察,一路到十年後小朋友都長大成人了,完成所有人的資料收集並且分析發表!真的是非常有公信力的證據。

雖然每一家所使用的功能性矯正裝置有所不同,但所有的研究都指向相同的結論:在青春期時做功能性矯正才是拉出下顎骨的最有效率的時機。如果在八九歲的孩童期進行的話,的確可以得到牙齒的移動改善,但真正能夠促進下顎骨發育的改善量相當稀少(大約是一公釐到兩公釐的量而已)。




魔鬼藏在細節裡


但這樣的研究是否就代表所有小下巴的小朋友都只能在青春期的時候開始做治療呢?

畢竟我們都是獨立的個體,以上的研究雖然是大型研究後的眾人平均值,但是沒有辦法套用到每一個個體上。

梁醫師自己也是三個小孩的爸,我認為小朋友的心理能快樂成長與他的身體健康一樣重要,因此如果小下巴的小朋友有以下三個現象的話,我會建議可以提早在孩童時期就開始治療,以減少後續可能產生其他問題的機會。

一、合併後牙錯咬的情形

小下巴的小朋友不只是前後差距大而已,有時候連橫向的差距都相當明顯;這樣橫向的差距有可能造成下顎後牙完全咬在上顎後牙的內側,而導致後牙錯咬的時候,就有可能產生功能上的問題、甚至有可能導致顎骨歪斜。(有關後牙錯咬詳細說明請點)。

二、容易產生前牙外傷的機會

小下巴的小朋友上顎門牙常外飆出去,如果小朋友個性上又比較好動,不慎跌倒的時候第一個撞擊點常常就是上顎的門牙。如果只是撞到嘴唇流血還好處理,但如果撞擊力量太大導致整顆門牙脫落,後續治療的難度將高出數倍。

三、因外觀而導致心理障礙

上顎飆出去的門牙有時候也會導致小朋友在學校的時候受人欺侮,不論是言語或是肢體上的霸凌都是我不樂見的。因此我會建議若因外觀導致心理上的障礙的小朋友可以考慮在這個時候進行齒列改正,幫助他重建適當的人際關係發展。


結論





小朋友快速抽高之前的三到六個月以及青春期快速抽高的這段時間就是利用功能性矯正把下顎拉出來的黃金期。男生通常會在1115歲左右,而女生則是在913歲左右。關心小朋友生長的爸媽千萬不要錯過了。




延伸閱讀:成人小下巴轉出來




延伸閱讀:怎麼拉出小下巴

延伸閱讀:暴牙的成人矯正

延伸閱讀:戽斗的治療時機












2020年7月12日 星期日

一談就贏思維班上課心得

翻來覆去的一堂課

報名的時候就已經知道課前準備期會很長,當時想說不就是看看文章、寫寫心得而已嗎?對於受過白色巨塔訓練,已經看了幾百篇期刊論文的我來說有什麼困難的!但直到真的開始的時候才知道 超 級 難 !

老師的文章每篇都是三五千字的長文,談的又是我完全不懂的談判領域,讓我之前練就的關鍵字速讀派不上用場。只能在孩子都睡的深夜一字一字找出其中的蛛絲馬跡,然後想辦法內化,再寫出自己的兩份作業。

寫完作業不是就沒事了,還要想辦法去看看同梯35位同學的作業,了解對方的想法並且互動,讓你在之後上課分組的時候能夠有所依據。也因為這樣,我在這堂課的準備過程當中,每晚都在床上翻來覆去想著該怎麼完成作業才好。


解決問題、創造價值

除了課前作業讓我輾轉難眠外,這一個月的準備期也我對於談判的認知翻了不知道幾翻。首先翻覆的是對於談判的認知到底是什麼。

對於在大醫院上班的受僱醫師來說,以往談判對我代表的就是兩方在對某個事物爭個不停,就好像在菜市場上殺價一樣,這種情境讓我在臨床上對於談判避之唯恐不及。

畢竟每天的生活就是不停地重複以下的事情:幫人收集資料、想治療計畫、設計治療過程的生物力學、預測可能會發生的困難並且解決它、最後讓接受治療的朋友帶著滿意的笑容離開後,再繼續回到電腦前去檢視治療過程,並思考下一個相同的情況我會怎麼來做處理。光光這樣就已經填滿了我的工作時間了,壓根不想要碰到還要有什麼爭執的情境。

但,唸了將近一百篇的文章之後(而且還念不完所有的文章),我才發現談判跟我的日常工作其實相當類似。或許是萬法合一吧,談判前的五部曲(目的、情報蒐集、腦力激盪、擬定戰術、沙盤推演)以及結束之後的四要件(履行確認、關係管理、檢討、摘要建檔),幾乎都跟我所熟悉的齒顎矯正不謀而合。

對於現在的我來說,談判代表的是解決問題、創造價值。誠然我們不可能每個事件都可以創造額外的價值,但不論我們遇到的問題是如同牙齒移動般細微,或是如環境保護般巨大,我們就是要解決問題。如果我們有辦法利用所學的東西,想辦法去解決我們所看到的問題,並保護自己所珍視的價值。我想,這個世界可以變得更好。

與人生相似度極高的實際演練

上完課了之後才會驚嘆老師在課程設計上的完整。不論是前面作業期的設計、學長姐之間的互動、實際課程的演練都是環環相扣,衷心佩服老師能設計出這樣縝密流程的宏觀思維。這也讓我思考自己幫學生上課的時候,究竟哪裡還做得不夠好。

課程中實際演練的時候,每個案例的準備期都只有十到十五分鐘,要如何在短短的時間內消化資料、搞清楚關係人、小組討論、設定目標、演練戰術並且沙盤推演。都跟真實情況非常類似。畢竟我們一天就是只有24小時,也不再年輕沒有大把的時間可以揮霍。要如何善用時間做完每一個步驟就是我們每天都在面對的難題

我想實際演練最難的就是,相同的案例在不同人的人身上就可能會有不同的做法以及不同的結果。如果引導者的道行不夠,最後可能演練完了之後也沒有辦法給出實際的建議。但是老師硬是可以在觀察這麼多組後還可以每一組都即時給出準確的回應,真的是讓已經燒腦到不行的我佩服得五體投地。

目的是最要先釐清的

愛麗絲夢遊仙境的作者Lewis Carrol有一句話被我們矯正醫師奉為圭臬:If you don’t know where you are going, it doesn’t matter which road you take. 不知道自己的目的、不知道對方的目的,又怎麼能夠設計治療或是談判過程中的每一個步驟。

但,對方跟你聲稱的目的就真的是他想要的甚至是需要的事情了嗎?

這又回到了第一個問題,我們到底對於對手的了解有多深、你對於雙方的關係管理是足夠的嗎?對方願意跟你一起解決問題嗎?




但有人的地方才有江湖

上面這張投影片是我整個課程中最喜歡的一張投影片,經過老師同意之後分享給大家。就好像冰山一樣,對方往往會跟你說的只有他的立場而已。但是如果我們在冰山形成之前,就已經在注意那塊冰棚的狀況,或許我們就有機會在事情發生前估算對方想要的、甚至明瞭連對方自己都沒有注意到的需求又是什麼。

回到我們的矯正當中。這個圖其實也跟矯正有一點點類似:齒顎矯正醫師不是在排列肉眼所看到的牙齒而已,我們更是在注意骨頭下方的牙齒該排列到什麼角度才對。換言之,我們真的在移動的不只是上方的牙冠而已,更是埋藏在骨頭裡面的牙根。

我們可以想想看,如果只按照對方說立場的去推冰山的話,除了可能會因為錯估形勢、施了太小的力量而冰山紋風不動之外;如果施了足夠的力量但是沒有搞清楚真的該施力的點,而造成推動冰山的上半部,但是底部卻往另外一個方向翹過去可能把自己的船都頂翻了。




至於究竟該怎麼去探尋冰山的底部長什麼樣子,該怎麼樣去施力,這大概是我一生中都要想辦法去探尋的目標,希望透過不斷的練習、練習,我可以慢慢琢磨到當中的真理。


最要感謝的人

這次能夠學習除了要感謝一起上課的同學、給予我幫忙提醒的學長姐、還有設計並執行課程的老師及團隊。這兩天的上課期,我最要感謝的還是我的偉大老婆還有情義相挺的家人們,沒有你們的幫忙照顧小朋友我就沒有辦法安心學習。謝謝你們。