作者：梁祐銘
矯正需要拔牙的時候，為了力學設計的對稱性，多半會選擇用對稱的拔牙方式進行。（關於最常拔的牙齒選擇請點此）
但是在齒列已經出現問題，譬如說某一顆牙齒有大範圍的蛀牙或是有牙齦萎縮的時候，梁醫師會優先考慮拔除最不好的牙齒，並且利用矯正的方式關閉空間，這樣做不僅保留下來比較健康的牙齒，更為治療的朋友節省了假牙或是牙齦治療的費用。
然而為了遷就不好的牙齒而拔除，常常就會變成左右不對稱的拔牙方式，這個時候就要考驗矯正醫師的功力能做到多好了。
今天要跟大家分享的這個案例，就是一個左右不對稱拔牙上下也不對稱拔牙的情況。
上面的連結是這篇文章的影片版，加了動畫讓大家更好理解矯正的美。
這是一個第二級咬合的情況（也就是上顎齒列過於前面，下顎齒列過於後面），一般來說矯正醫師面對這樣的狀況，會優先選擇拔除上面的第一小臼齒，並盡可能將上顎前牙往後拉（如果下顎的擁擠情況也很嚴重時，會合併拔除下顎的第二小臼齒）。好使整體齒列得以回歸穩定咬合，讓門牙得以切斷食物。
而今天分享的案例，我們可以看到右上的第二小臼齒曾經做過根管治療（下圖紅框圈起處），並且補得很大，如果需要留下來的話還需要重新製作假牙。
左上的第二大臼齒也與下面齒列形成頰側錯咬的情況（上圖箭頭處），而對於牙醫師來說頰側錯咬是很不好的咬合情形。（關於後牙錯咬的說明請點此）
除此之外，左下的第一大臼齒已經整個蛀空無法保留（上圖紅框圈起處），只能夠選擇拔除，通常在拔除這樣的大牙之後，多數的牙醫師會優先建議植牙，好恢復咀嚼功能。但是，如果仔細看，會發現左下後方還有第二大臼齒以及智齒是可以拿來利用的。
因此最後梁醫師選擇了最困難但是最可以幫助到治療朋友的治療方法，上面不對稱拔除右上第二小臼齒（不好的牙齒）以及左上第一小臼齒、下面單側拔除左下第一大臼齒（不好的牙齒）。拔除不好的牙齒之後關閉拔牙空間，利用完好的牙齒重建口腔良好功能之餘，還可以同步讓外觀變得更美麗。
這樣做會遇到什麼困難？
1.在第二級咬合：前方水平覆蓋已經過大的情況下，還拔除了下顎的第一大臼齒，如此一來會使得下顎前牙繼續向後退，可能會造成上顎前牙最終還是追不到下顎前牙的窘境。
2. 下顎不僅是拔牙而已，更選擇了單側拔牙，有可能會使得下顎齒列的中線大幅地向左偏。
幸運的是，我們生活在一個有迷你骨釘的年代。如果我們可以想辦法利用骨釘，達成3度空間的移動而不只是前後方向的二維空間移動，那我們就有可能破解這個窘境，達成我們的目標：重建口腔良好功能並且讓外觀變得更美麗。
什麼是三度空間的移動？
最近Top Gun正紅，讓梁醫師借用一下戰機來解釋3度空間移動。
像這樣的移動叫做前後方向的移動，放在嘴巴裡面就是前面牙齒向後收的結果。
而這樣的移動叫作上下方向的移動，在沒有阻礙的空中不論是往上或是往下移動都很容易；但是如果今天是在牙齒身上，如果想要把牙齒壓進去骨頭裡面就會遇到很大的骨頭阻力。
沿著飛機機翼的左右方向移動，如果是在嘴巴裡面，則是我們的牙齒往我們的左側或是右側移動。像是這樣的移動必須先評估牙齒旁邊是否還有足夠的牙周組織可以允許牙齒往該處移動。
為了解決上面提到的第二個問題：下顎齒列的中線會因為左側單側拔牙往左邊移動。梁醫師在下顎右側放置了一個迷你骨釘，利用迷你骨釘的力量把下顎齒列往右後方拉，好避免將來中線歪斜到左側的問題。
但是下顎加上迷你骨釘把下顎齒列向後移動，代表下面前牙會更往後，這會加劇原本的第一個問題：可能會更造成上顎前牙最終還是追不到下顎前牙的窘境
因此我們除了需要讓上顎前牙盡可能後退之外，還需要促進下顎骨能夠往上往前旋轉帶動下面牙齒往前，如此上下齒列才能夠咬到。
下顎骨的旋轉要怎麼達成？
我們在前面曾經提到，如果要讓戽斗的下巴看起來比較不明顯，那我們要想辦法增加下臉部的長度（請見【戽斗系列文章】非手術矯正掩飾戽斗），因為我們負責張閉口的顳顎關節有著一定的彈性範圍，在張閉口的時候下顎骨會以顳顎關節為中心來做旋轉，當張開嘴巴的時候，下顎骨會往後下移動，如此下巴會在比較後面，反之，當閉口，下顎骨會往前上旋轉，將會使下巴移至比較前方的位置。
因此如果要想辦法讓下巴看起來在比較前面，我們就必須要想辦法減少我們下臉部的垂直距離，當上顎的牙齒被壓進去骨頭裡面，下顎的牙齒咬不到東西的時候，下顎才可以往前上方咬緊並且達成旋轉。
像這樣下顎骨向前向上旋轉，就好像飛機拉起機頭往上的旋轉，稱之為Pitch。如果是最近看過Top Gun: Maverick的朋友一定對這個動作不陌生。這不就是在片中常常出現的響尾蛇機動嗎？
阿湯哥拿這招來拯救隊友，我則是利用這樣的下顎骨旋轉來創造美好。但是要能夠成功旋轉，必須要先減少下臉部的垂直距離才可以。
要怎麼減少下臉部的垂直距離？
在沒有骨釘的年代，需要透過正顎手術快速有效的達成這件事情，而在有骨釘的年代，我們則可以將骨釘的位置盡可能地移到上顎牙齒的上方，創造把牙齒壓進去骨頭方向的拉力，就可以減少下臉部的垂直長度。
說了這麼多一起來看看最後的效果吧！
在前後向的移動上，我們可以看到虛線的位置從原本的一前一後，到最後的重疊在一起，進而把上面門牙往後退，白色箭頭的位置可以明顯看到前牙差距的改變。
至於本來拔牙的位置，我們利用矯正的方式把拔牙縫隙關閉起來，也把本來藏在肉裡面的智齒拉出來利用，最後的牙根之間平行度也都相當良好。
在左右的側方移動上，我們也可以看到本來狹窄尖形的牙弓，向兩旁撐寬回到該有的漂亮弧形。
從治療前後的測顱X光片的重疊，我們可以看到白色箭頭指的上嘴唇，因為上顎門牙大幅度向後收，所以有了明顯的後退，而藍色箭頭指的下巴處在治療之後也有明顯的向上向前旋轉（pitch rotation）。下巴的輪廓線就更美麗了。
如果我們把上面的動畫用線條畫出來（黑色治療前、紅色治療後），我們可以發現在垂直移動上，因為梁醫師利用上顎的迷你骨釘盡可能地把上顎牙齒往上壓入骨頭，減少下臉部的長度，就可以使下顎骨往前做旋轉，讓下臉部的曲線變得更漂亮。
像這樣上半臉本來就很漂亮的朋友，做完治療之後整體治療外觀是不是更加分了呢？
要執行類似這樣的3度空間移動前，不論哪一個維度的移動都需要事先評估好順序、方法並且準確執行，雖然花費梁醫師不少心力，但是最後的結果是可以讓醫師以及接受治療的朋友都可以微笑入眠的。
延伸閱讀：骨暴治療與微笑曲線
