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2024年7月16日 星期二

不同的前牙移動對於唇形的影響

 作者:梁祐銘


我們都知道如果想要改變嘴突的形狀,需要讓上下前面門牙向內收,才能夠進一步帶動嘴唇向後退。



但是平行移動牙齒或傾斜移動牙齒對於嘴唇的改變有極大的影響。



2022年,韓國的Kee-Joon Lee教授發表了一篇重量級的研究來探討什麼樣的牙齒移動方式,對於雙頜前突(Bimaxillary protrussion)的患者的側面臉型改變較多。


一共有53位患者被納入了這次研究之中,結果發現不同的前牙後退方式,對於骨頭或是嘴唇的變化會造成顯著的差異。


當上下顎門牙牙根是以平行方式向後退的時候,牙根尖會往後移動較多,如此一來牙根外側對應的齒槽骨也會跟著向後退。反之若以傾斜方式移動牙齒的話,牙根尖的向後退的量比較少,相對的齒槽骨向後移動也會比較少。



而當整體的齒槽骨向後移動,嘴唇的曲度也會跟著改變較多,而這樣嘴唇變化又以下嘴唇的改變最明顯。



嘴唇曲度改變,影響最深的就是唇頦溝 (Labiomental sulcus或是稱為Labiomental groove),這指的是下嘴唇連到下巴的凹窩。一個迷人的凹窩在下臉部往往會成為好的視覺焦點。



若門牙以內傾方式移動,紅脣區會明顯向後,但下唇最凹點並不會向後,因此唇頦溝角度會跟著增加了5.89°。相比之下,若門牙以平行移動,因為下唇最凹點跟著向內收,唇頦溝角度減少了8.13°。


像這樣的牙齒移動方式對於雙顎暴牙或下顎稍微前突的治療來說至關重要,若能夠利用門牙的平移回縮,則有機會建立更美觀的下唇輪廓線。









當然,如年齡、性別、骨骼型態和不同的種族對於牙齒的移動依然扮演著重大的角色,治療前必須找齒顎矯正專科醫師進行詳細的評估。


後記:這篇文章最驚人的是:無論是平移組別或是傾斜移動的組別,兩者在牙齒切緣移動的量竟然都差不多是7mm,同時在治療前的各項指標之中,也都做到很好的一致性,真的是相當不容易。

但也要注意這篇文章是回溯性研究而非前瞻性研究,同時並沒有納入維持期的考量在其中,但是能夠有53位這麼好的分組設計,實在是非常了不起。


延伸閱讀:雙顎暴牙內收



延伸閱讀:矯正美化臉型






2024年6月15日 星期六

阻生第二大臼齒造成的問題與如何預防

 作者:梁祐銘





什麼是阻生第二大臼齒

阻生第二大臼齒指的是在第二大臼齒該萌發的時間沒有順利長出來,多半會發生在下顎。口內的情況往往是在最末端少了一顆牙齒,或是只有露出來一半而已。





第二大臼齒阻生的機率其實並不高,在一般大眾的發生率大約是0.03~1.7 %,即便在矯正醫師的病人群當中也只有大概2~3%的發生率。但是一旦發生像這樣的問題,往往會造成很嚴重的後果。



阻生第二大臼齒會有什麼問題?

最容易會產生的問題就是第一大臼齒的蛀牙和鄰近的牙周破壞


阻生的第二大臼齒多半(88%)是向前傾倒的,因此會和第一大臼齒的齒頸部交接,而齒頸部位置剛好是牙齒最脆弱的地方,因為只有上半部是由抗蛀牙能力高的牙釉質(enamel)所覆蓋,而下半部則是由象牙質(dentin)或是牙骨質(cementum)所構成。


因此當齒頸部發生蛀牙時,會從抗齲齒能力弱的下半部開始蛀牙,這樣的蛀牙蔓延速率遠遠快過一般牙釉質開始的蛀牙。常常等到發現時,蛀牙都已經侵蝕到牙髓神經須要做根管治療了。





另一個很容易造成的問題是傾倒牙齒下方的牙周病。因為傾倒的第二大臼齒下方根本無法徹底清潔到,日積月累的細菌髒污往往造成鄰近的的齒槽骨嚴重流失,最後使得無論要保留前方第一大臼齒還是後方第二大臼齒牙齒都很困難。


要怎麼預防?

唯一可以預防的方法是定期看牙檢查,尤其是在要長第二大臼齒的11~13歲左右,建議要拍攝全口X光片好檢查全口牙齒的軸向以及相關構造有無阻礙。

若是在萌發路徑上有阻礙,則可以試著早期去除阻礙,並繼續密切觀察後續萌發軸向有無自行轉正。





若萌發路徑上並無阻礙,但牙齒萌發角度不對,則需要考慮進行全口或是局部矯正扶正阻生第二大臼齒。








如果要矯正,哪一種比較好處理?

A圖的阻生第二大臼齒比較高位甚至已經大量露出牙齦之外,B圖則深埋於骨頭內。





雖然就黏著矯正器而言,A圖的第二大臼齒比較好黏著矯正器給予力量,B圖因為深埋牙齦內,最難給予力量,甚至可能需要進行局部手術露出牙齒才行。


但是就後續矯正結果而言,如果我們要讓咬合比較好,我們需要讓第二大臼齒的高度回復到跟第一大臼齒差不多,而不能高高在上,因此A圖的第二大臼齒往往需要合併骨釘才能給予牙齒下壓的力量,在進行治療上會更久。而B圖只要能夠將牙齒轉正就可以,不用再額外進行下壓,相對來說治療時間會比較短。


阻生第二大臼齒該什麼時候矯正?

基本上就是第一次見到矯正醫師的時候。


臨床上有時候會聽到病人說:前一個醫師建議就等等看,看這樣子的牙齒會不會自己轉正。

但是看了這麼多年,只有因為萌發路徑而受阻的牙齒有機會自己轉正之外(而且還必需要是牙根還未完全形成的牙齒才有機會),多半時候看到這樣的情況都會需要矯正介入才行,而且越早做越好。

除了越早介入越不容易造成後續的蛀牙問題之外,它有一個很重要的理由是垂直高度。

前面有提到扶正這樣的牙齒的同時,往往會合併著第二大臼齒的過度萌出,如果不想要用骨釘將過度萌出的第二大臼齒壓入骨頭內,就必須要接受第一大臼齒跟著往上長到第二大臼齒的高度,像這樣的垂直高度的增加,如果可以在青春期的時候進行,多半可以隨著顎骨的生長而獲得骨骼與牙齒的平衡。

但是如果是在成年人,往往需要耗時費日的將第二大臼齒壓回骨頭內,甚至須考慮進行牙齒修磨,好減少過度萌發所造成的咬合干擾。


延伸閱讀:阻生的犬齒



延伸閱讀:阻生的門牙






2024年5月11日 星期六

資產配置與退休

作者:梁祐銘


年近不惑,老實說卻仍然有許多困惑,小至牙齒的移動該如何處理?大至人生、家庭的方向該如何設定?種種問題三不五時從內心迸出拷問自己是否真的有達到當初設定的目標了?

牙齒的問題可能還好解決,畢竟是自己本科的專業,再加上也有持續的進修以及閱讀,若真遇到臨床上的難題時,只要回歸到到基本的學理以及視病猶親原則處理,雖不盡如人意,但多半能逼近想要的結果。

而人生的困惑就比較難,總是沒有個標準解答,因此近年也陸續上了些不同於牙科專業的課程,希望多方面增長一點能力好面對未知的未來。

之前上了兩套不錯的財經課程,分別是綠角老師的資產戰略配置以及退休資產管理以及MJ老師的超級數字力,僅摘錄幾點與大家分享:

身為理財小白的我,第一次接觸財經實體課程是MJ老師的超級數字力。這堂財報課的上課體驗超棒,MJ老師非常接地氣的把公司的經營當作是人生的經營,帶你去理解艱深的金融術語對應到日常生活上是什麼樣的情境。透過這堂課,我才開始慢慢學習該怎麼樣做資產配置以及人生的財務規劃。
MJ老師的課程有點像是倚天屠龍記裡面的九陽真經,告訴你了該怎麼樣調理氣息抱元守一,但詳盡的武功招數則無法在短短兩天的課程中全面告訴你。而綠角的課程就很大一部分的補足了這部分的學習:他詳盡的解釋了資產配置方法以及原理,也用最簡單方式告訴你如何參與市場獲得市場報酬,甚至是在退休後該如何利用過往的準備讓自己能夠平穩度過退休生活。




你希望獲得什麼樣的人生

幾年前在上超級數字力的時候,老師用了好公司的財報應該是長什麼樣的,來讓我們了解自己的家庭財務應該要如何規劃。而在財務的五大比率:財務結構、償債能力、經營能力、獲利能力、現金流量中,我私以為最重要的莫過於現金流量了。

人生公司還在持續營業的時候,因為還會有持續的收入進帳,只要能讓現金流持續保持在大於零的情況,即便還有負債也不會馬上被KO。如果今天的負債使用得宜,甚至還有機會為未來帶來更大的收入。

但是如果今天把眼光放遠,一路看到未來退休的時候,屆時不再有固定的收入進帳,所以在退休前應該要保持在沒有負債的情況,而不是期待開槓桿帶來更多的收入。

因此在退休就使用過往存留下來的資產支應退休生活中各項所需,並且希望退休後能維持原本生活的購買力,不會隨著通膨而縮水;且這樣的生活能夠持續到人生的最後一天 。

假設一個人的退休資產有1500萬,並且每年預計從當中提領4%也就是60萬出來,一個月可以用的金額就會是5萬元。但是隨著通膨的變化,假設第一年的通膨是2%,第二年如果要維持相同的購買力的話,所以取出的費用就會是61.2萬元。

而像這樣的1500萬退休資產能夠使用多久會受到包含了存活年限、市場變化、通膨率、每年退休金提領率、資產配置組合等因素的影響,其中市場的漲跌、通膨的高低乃至於生命還有多少時間都不是我們可以掌握的。

不同提領率夠用幾年?

提領率是影響最後資產能存留多少的最關鍵要素,如果每年使用3%的提領率,並且以股債比50:50做投資。退休資產能夠使用40年的機率在過去60年的經驗來看是百分之百,而像是3%這樣的提領率在過往持續成長的市場來看,甚至有大於百分之九十的可能讓退休30年後的資產終點價值大於剛開始退休的資產初始價值。

但如果今天將提領率提高到4%的話,退休資產能夠使用30年的機率就變成88%,如果將提領率提高到5%,能夠撐過30年的機率會下降到一半左右!更不要提大於6%以上的提領率了。

資產配置對可用年限的影響?

每個人對於資產配置的想法不一樣,但當人生不再有固定收入進帳,完全靠舊有資產維持下去的時候,保守個性如我,會盡可能將風險減小,以免哪天撐不下去。然而必須要考慮到通膨的因素,因此也不能完全持有現金僅以定存過活。

使用低成本指數化投資來做不同的股債比搭配,藉此獲取全球平均的市場報酬是個穩定的方法。在債券的投資標的而言,當然也會以公債為主而非不穩定的公司債或是高收益債券。
但令我驚訝的是,如果是百分之百選用保守的債券配置來獲取退休後的生活費,並且設定4%的資產配置,大約有60%的機會撐不到30年。反而是接近50:50的股債配置較有機會度過30年甚至是40年的退休生活。

至於該選用股票高一點的比率或是債券高一點的比率,老實說對於最後終點價值的影響並不大。真正有影響的是究竟在不同投資組合的情況之下,自己能夠承受多少的風險。以全球公債來說,單年度下跌最高幅度大約是15%左右,和股市最大跌幅紀錄40%(全球股市)到60%(台灣股市)比較起來,雖然漲幅落後於股市但仍然具有相當的穩定資產波動的效果。


你該持有的是財富,而不是計價單位

什麼是財富?前一陣子主計總處發布了國富統計報告,公布台灣家庭財富分配統計結果,結果發現最富裕的20%家庭平均財富是新台幣5133萬元,而第九十分位數的家庭平均財富為3391萬元。

乍看之下好像就是以銀行的存款來決定持有的財富多寡,如果我們來看看維基百科上面怎麼說:
財富,即具有價值者,包括自然財富、物質財富、精神財富等等。而在經濟學上,財富指物品按價值計算的富裕程度,或對這些物品的控制和處理的狀況。

所以財富真正的定義應該是有能為你帶來價值的東西。而金錢只能夠說是人類為了交換這些價值不等的物品而使用的計價單位。因此持有穩定的貨幣是財富的一種;持有能為你帶來更多收益的資產如:股票、債券、房地產、廠房也是財富。

除非是含著金湯匙出生,不然多數的人如果想要得到以上有形的財富都需要用自己的身體或是時間等生命能量去進行交換的東西所以我們也可以說財富其實就是自己的健康以及時間的一種體現。

如果我們把眼光再放遠一點,不再只看到退休,而是一直看到人生的最終點—過世。所有曾經持有的有形物質勢必雲淡風輕,只有曾經有過的記憶、做過的事才能夠持續在這個世界上帶來影響。從這個觀點來看,我們的所擁有的時間以及健康等生命能量應該要提高到跟金錢對等甚至是更高的地位。

通膨對提領率的影響

許多人確實早已把生命的能量的珍視提高到與金錢同等的地位,但是要能夠確實的在生命最後一刻到來之前剛剛好把錢花完真的有相當的困難,一方面怕生命還沒完結但已無金錢可供使用,另一方面怕才剛退休無常卻早早來報到。

但正如上一段對於財富的想法一樣,金錢甚至是股票都只是計價單位,是為了服務人生而創造出來的工具,重點還是在自己的內心是否有想要去做的事情。

常見的情景是在退休的初期,身體的活動力可能都還很好,也比較會有些憧憬想去進行在工作時期沒有辦法去做的事情,因此會有大幅度的花費。

當這樣的退休初期遇上了高通膨的經濟狀況時,就會陷入兩難,如果按照有通膨的調整,接下來每年的提領額度會越來越高,可能會造成退休資產提早用罄;但另一方面也可能會害怕自己在退休初期取消了通膨調整之後,會造成日後的生活品質大幅下降。

面對上述這樣的兩難景象,我們可以選擇在退休的前三年,即便遇上了高通膨也繼續做通膨調整,好讓自己有足夠的購買力在剛退休的階段去完成人生想要做的事情。

當然也有另外一個更安全的選項是,最好還是在退休之前存到足夠多的資產,或者是延後退休因應,如此一來即便是以3%的提領率也有機會撐過三四十年的時間。


實際上操作可以考慮的方法

1. 先設定每年所需要的花費
2. 依每年所需要的花費此計算初始提領率,好得出需要多少退休資產,並且在退休除了達成該退休資產之外,還需存有兩年的生活費以因應可能的同時股債下跌波動。
3. 每年度根據通膨調整提領率,若通膨為正的則下一年度的提領金額會更多,若為通縮則縮減下一年度的提領金額。
4. 若某年持有資產其中之下跌超過5%,則取消通膨調整,
5. 若該年度的實際花費比率(提領出的金額除以當下總資產)已經大於7%則需考慮縮減生活費




2024年4月3日 星期三

【梁醫師小廚房】炸醬麵

作者:梁祐銘


高二高三時,如果在晚餐時間有經過台北車站,我與同學總是愛在襄陽路上的一家麵館吃麵。我依稀記得老闆是操著中國東北口音的老伯與他的太太一同操持的乾淨小麵館。

學生嘛,身上有著重重的錢包,但卻沒什麼鈔票,總是點花最少錢但可以最大程度填飽肚子的餐食,所以牛肉麵之流一定不在我的考量。

最常點的是炸醬麵:外脆內軟的豆乾加上香氣四溢的肉末,鮮綠的毛豆仁加上柔軟的紅蘿蔔丁,被甜鹹甜鹹的醬汁完美包覆,搭配上厚實有勁的麵條,往往不到十分鐘就完成五臟廟的祭典,現在想來是暴殄珍物了。

多年以後重回舊地,早已找不著那家小店,只能在記憶中不斷追尋當年的滋味。





今天天氣熱,但我跑了兩家超市都找不到合格的甜麵醬(裡面有太多添加物,不是單純發酵而成的甜麵醬),於是上網查了甜麵醬的成分,原來是以黃豆、米、鹽為主原料,經由維生物的製麴和保溫發酵所製成的調味料,所以有些業者也會以味增作為基底,再進行後製處理便成為甜麵醬。


決定自己用味增來試著調味看看,看可不可以帶出流淌在記憶中的好滋味。


食材:豬絞肉、豆干、紅蔥頭、蔥、小黃瓜、紅蘿蔔。

調味料:胡椒粉、薑末、米酒、細味增、豆瓣醬、黑糖。


1.豬絞肉加上薑末、胡椒粉以及米酒醃10分鐘去腥。



2.豆干切丁。



3.小黃瓜切薄片、紅蘿蔔刨絲、蔥跟紅蔥頭切細。

4.冷油鍋加入紅蔥頭以及蔥白慢慢爆香後撈出備用,從溫度比較低的油開始是想要控制溫度減少油的劣化以及焦味的產生。



5.利用剛剛的油再起油鍋,下豬絞肉拌炒,逼出豬肉的油脂後起鍋。



6.利用炒出來的油將豆干外層炒香、加入味增、豆瓣醬以及紅蔥酥以及蔥白酥繼續拌炒。



7.炒均勻了之後再下肉末拌炒出香氣,再加入黑糖炒香,這時候因為鍋子裡的油已經有足夠的量了,即便有黑糖,只要有持續再拌炒,不太會有焦底的問題。



8.加水煨煮一下約10分鐘收汁,再撒入蔥花即可盛盤。



雖然跟記憶中的滋味不太一樣,但也足夠讓人險些把舌頭吞下肚了。


其他梁醫師的食譜:梁醫師小廚房




2024年2月29日 星期四

缺損骨頭需要進行矯正該如何處理

作者:梁祐銘


今天想要來跟大家聊聊當牙齒移動遇到阻礙的時候會怎麼處理?




矯正醫師在進行矯正的時候,移動的可不只是露在牙齦外面的牙冠而已。矯正要做得好,其實需要移動在齒槽骨內的牙根。因此要聊這個問題之前要先知道牙齒以及周圍齒槽骨相關的結構。




牙根基本上是由外圍的牙周韌帶所包覆,牙周韌帶的兩端分別與牙根以及齒槽骨相連接,齒槽骨的構造大部分是由類似海綿的骨小樑所組成的,我們稱為髓質骨,髓質骨以及牙周韌帶中有許多的血管充斥其間,如此才能夠提供新陳代謝所需的養分以及各式細胞。

而髓質骨的外層則是一層厚厚且緻密的皮質骨構成了最外層的屏障,這層堅硬的皮質骨中鮮少血管,是隔絕體內外最好的幫手。

如果我們把牙齒看成是一棵樹,牙根就是樹根,牙根長在骨頭內而樹種在土壤裡面。髓質骨就像是鬆軟的土壤,而皮質骨則是土壤外堅硬的岩石壁。

牙齒矯正就像樹根在土壤當中移動一樣,樹如果要在鬆軟的土壤當中移動相對簡單,移動過去的存活率也高。




一旦樹根碰到一層堅硬的岩石壁時,整體的移動速度就會顯著下降,即便真的精誠所至,金石為開,可能也需要耗費很久的時間來打破岩石壁,好讓樹根攀附到石壁之上,然而在岩石壁之外就是空蕩蕩的空氣,就算樹根的生命力有可能在岩石上生長,也沒有辦法在空無一物的空中存活。

這也就是說,我們可以粗略把齒槽骨外層的皮質骨(石壁)想像成牙齒移動的邊界,牙根可能可以稍微突破一點皮質骨的的邊界,但是沒有辦法大幅度的移動到齒槽骨的外層。

但有時候我們就是需要讓牙齒移動到皮質骨的外側,才能夠讓兩側達到對稱並且恢復咬合以及改善外觀。

H來找梁醫師的時候,最在意的就是不整齊的牙齒以及地包天的戽斗齒列,其實一開始他也有點在意比較明顯的下巴,但是礙於預算因素考量不想進行正顎手術。





我們可以從口內照發現,上顎左右兩側非常不對稱,右側比較後面而左側比較前面,同時前牙有錯咬的情形。在不動手術的前提下,為了不讓原本就在比較前方的下巴看起來更明顯,梁醫師決定將上顎右側向前推出來,好增加笑起來的上顎牙齒露出量,同步減少下顎突出的感覺




但是可以從電腦斷層中看到,上顎右側的前方是一個凹陷,並沒有足夠的骨頭在那邊支撐。




因此梁醫師決定請好朋友牙周醫師幫忙,進行一點補骨手術(GBR: Guided Bone Regeneration),增加一些土壤的量,才能夠將樹根移動到原先是空氣的地方。



一起來看看治療前後的差異吧。






笑容上變得更飽滿






下巴有成功稍微引導向後一點,減少戽斗的感覺。









齒列回復左右兩側對稱的表現。並且改正錯咬,同時讓中線回正。


能夠完成這樣的任務,除了要感謝好朋友牙周醫師的巧手補骨之外,也要感謝H在治療過程當中都維持著很好的口腔衛生,才能夠讓牙齒在乾淨的環境下進行這麼大範圍的移動。也要特別謝謝H願意讓我分享他的案例給大家。