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2024年2月29日 星期四

缺損骨頭需要進行矯正該如何處理

作者:梁祐銘


今天想要來跟大家聊聊當牙齒移動遇到阻礙的時候會怎麼處理?




矯正醫師在進行矯正的時候,移動的可不只是露在牙齦外面的牙冠而已。矯正要做得好,其實需要移動在齒槽骨內的牙根。因此要聊這個問題之前要先知道牙齒以及周圍齒槽骨相關的結構。




牙根基本上是由外圍的牙周韌帶所包覆,牙周韌帶的兩端分別與牙根以及齒槽骨相連接,齒槽骨的構造大部分是由類似海綿的骨小樑所組成的,我們稱為髓質骨,髓質骨以及牙周韌帶中有許多的血管充斥其間,如此才能夠提供新陳代謝所需的養分以及各式細胞。

而髓質骨的外層則是一層厚厚且緻密的皮質骨構成了最外層的屏障,這層堅硬的皮質骨中鮮少血管,是隔絕體內外最好的幫手。

如果我們把牙齒看成是一棵樹,牙根就是樹根,牙根長在骨頭內而樹種在土壤裡面。髓質骨就像是鬆軟的土壤,而皮質骨則是土壤外堅硬的岩石壁。

牙齒矯正就像樹根在土壤當中移動一樣,樹如果要在鬆軟的土壤當中移動相對簡單,移動過去的存活率也高。




一旦樹根碰到一層堅硬的岩石壁時,整體的移動速度就會顯著下降,即便真的精誠所至,金石為開,可能也需要耗費很久的時間來打破岩石壁,好讓樹根攀附到石壁之上,然而在岩石壁之外就是空蕩蕩的空氣,就算樹根的生命力有可能在岩石上生長,也沒有辦法在空無一物的空中存活。

這也就是說,我們可以粗略把齒槽骨外層的皮質骨(石壁)想像成牙齒移動的邊界,牙根可能可以稍微突破一點皮質骨的的邊界,但是沒有辦法大幅度的移動到齒槽骨的外層。

但有時候我們就是需要讓牙齒移動到皮質骨的外側,才能夠讓兩側達到對稱並且恢復咬合以及改善外觀。

H來找梁醫師的時候,最在意的就是不整齊的牙齒以及地包天的戽斗齒列,其實一開始他也有點在意比較明顯的下巴,但是礙於預算因素考量不想進行正顎手術。





我們可以從口內照發現,上顎左右兩側非常不對稱,右側比較後面而左側比較前面,同時前牙有錯咬的情形。在不動手術的前提下,為了不讓原本就在比較前方的下巴看起來更明顯,梁醫師決定將上顎右側向前推出來,好增加笑起來的上顎牙齒露出量,同步減少下顎突出的感覺




但是可以從電腦斷層中看到,上顎右側的前方是一個凹陷,並沒有足夠的骨頭在那邊支撐。




因此梁醫師決定請好朋友牙周醫師幫忙,進行一點補骨手術(GBR: Guided Bone Regeneration),增加一些土壤的量,才能夠將樹根移動到原先是空氣的地方。



一起來看看治療前後的差異吧。






笑容上變得更飽滿






下巴有成功稍微引導向後一點,減少戽斗的感覺。









齒列回復左右兩側對稱的表現。並且改正錯咬,同時讓中線回正。


能夠完成這樣的任務,除了要感謝好朋友牙周醫師的巧手補骨之外,也要感謝H在治療過程當中都維持著很好的口腔衛生,才能夠讓牙齒在乾淨的環境下進行這麼大範圍的移動。也要特別謝謝H願意讓我分享他的案例給大家。










2024年1月29日 星期一

隱形矯正治療咬合平面傾斜合併顎骨偏移

 作者:梁祐銘


我們上一篇文章提到了改正咬合平面傾斜的方法探討,今天要來跟大家介紹一個隱形矯正處理咬合平面傾斜的實際案例。





Y有著可愛的小虎牙,但是卡在裡面的牙齒一直讓他不敢開懷大笑,一開始收集資料的時候就算梁醫師拼命逗她笑,都還是只露出淺淺的一抹微笑。

從臉部照片可以發現他的右側牙齒比較偏向頭頂,而左側牙齒則比較偏向脖子,產生了咬合平面右高左低的情況。而像這樣的情況不只存在於牙齒,也同時表現放鬆時的嘴角的高低差距。




如果更仔細觀察,也會發現下顎骨是有一些偏斜的情況,左右側骨頭的長度不一,造成下巴偏斜到他的右側去。這也跟著造就了上下牙弓的中線不在同一條線上的結果。


面對像這樣的顏面不對稱,梁醫師通常都會問自己,像這樣的偏斜情況如果是發生在我身上,我會覺得不好看到我不能接受的程度嗎?


如果我自己和來治療的朋友都可以接受目前的外觀,那我就會考慮不是完全改正像這樣的偏斜情形,而是在目前的骨架之下讓笑容變的更和諧(Harmonize),或者說是掩飾性矯正治療(Orthodontic camouflage treatment)


如果來接受治療的朋友想要完全改正目前的情況,那可能合併正顎手術來改正整體骨架就是必須要考慮的治療選項。


Y是個開朗的女孩,很快就決定了他想要的是把笑容變和諧的治療方針。並且選擇隱形矯正來做治療。這是梁醫師設計改變的隱形矯正模擬流程。





一起來看看他最終的治療情況吧。









在處理像這樣的咬合平面傾斜的時候,雖然我們選擇的只是讓笑容更和諧的治療方針,理論上只有改變牙齒的位置而已,軟組織並不會有大幅度的移動。但是在治療完成之後的臉部放鬆照對比中,也可以看到放鬆時左右嘴角高低變得更和諧了。而類似的情形也在大前輩劉人文醫師的病例報告中出現。





像這樣的嘴角情況改變可能來自於兩個:一是兩側犬齒的位置高低影響了嘴唇的支撐,二是在治療過程中雖然我們沒有改變顎骨的長度,但是的確可能造成了整體下顎骨位置的改變,而使得附著於其上的肌肉表現跟著不一樣。


延伸閱讀:咬合平面歪斜的認知以及處理方法


延伸閱讀:掩飾性矯正治療Camouflage treatment




2023年12月24日 星期日

咬合平面歪斜的認知與處理方法

作者:梁祐銘


我們上一篇文章:咬合平面傾斜度與暴牙改正。說明了側面的咬合平面傾斜度如何影響正面的微笑曲線,今天要來聊聊正面咬合平面的歪斜趣味小知識。

什麼是咬合平面?

把上顎前牙的切緣尖端到小臼齒的牙尖連起來形成一條線,理想上會是一條與平行弧線

怎麼評估有無咬合平面歪斜?

瞳孔連線(Inter-pupillary line)以及露齒笑時的嘴角連線(Inter-commissure line)畫出來,以這兩條線作為水平參考線,觀察咬合平面(Occlusal plane)與這兩條是否有明顯的交角,造成咬合平面歪斜(occlusal plane canting)。

理想上我們會希望這三條線都是完全平行的,但人非完人,難免左右兩邊會有些長度不等或是角度不同的情形。,而產生程度不等的不對稱。




學者曾經對普羅大眾做過研究(註一),絕大多數的人對於2度以內的咬合平面與瞳孔連線的傾斜角度不會有明顯的發現,但是一旦咬合平面與瞳孔連線傾斜的角度達到4度以上則會被認為是不美觀的。


但是這時候就產生一個有趣的問題了,如果瞳孔、嘴角以及咬合平面這三條線之間彼此都不平行,那到底要怎麼判斷咬合平面有沒有傾斜?

或者是說,矯正醫師或是假牙醫師要怎麼來設計咬合平面的角度?到底是要跟瞳孔連線平行?還是要跟嘴角連線平行?還是要取瞳孔與嘴角之間的中間值呢?

2017年,西班牙、荷蘭以及美國的跨國團隊發表了一篇文章(註二),利用電腦軟體先將嘴角連線以及瞳孔連線設計出三度的夾角,創造出些微的不對稱,接著在這種情形下擺放不同的咬合平面角度,一共會有三種不同的狀況:


A:咬合平面與瞳孔連線平行
B:咬合平面與嘴角連線平行
C:咬合平面介於瞳孔連線以及嘴角連線的角度之間


您會最喜歡哪一個呢?

在247位受試者中,多數人其實都比較喜歡B或者是C的情況唷




其實這樣的狀況也不難理解,人的眼睛其實是會自動尋找鄰近的參考點或是參考線,而瞳孔相較來說距離牙齒比較遠,所以相較而言比較貼近嘴唇的弧線相對來說是更迷人的。


要怎麼減少咬合平面傾斜?

正如前文所說,咬合平面的傾斜是從正面來看的時候一側牙齒露出過多,而一側較少。

如果只進行牙齒矯正的話,需要想辦法創造不對稱施力,並且同時考慮笑的時候所露出上門牙的垂直高度以及整體臉部的長度,決定是要將哪一側牙齒壓入骨頭內或是要拉出來,或者是都壓進去但是一邊壓的多而一邊壓的少。



有什麼方法可以創造不對稱的施力


懸臂式裝置

這種懸臂式裝置(cantilever)是從後牙區域延伸出一條懸臂勾,將懸臂勾到前牙的牙弓線上,另外給予前牙垂直向的力量。這種方法是利用後牙的錨定來移動前牙;可以只有單側使用、也可以雙側都用但施予大小不同的力,藉此來改正歪斜的情形。



陰陽線

一開始的陰陽線其實是需要經由矯正醫師自己彎折兩段牙弓線,並且把兩段牙弓線綁在一起。這樣的做法概念是利用左側的整段牙弓當作錨定來移動右側,以及利用右側整段牙弓當作錨定來移動左側,後來經過劉人文醫師的設計則有了類似這樣形狀的現成牙弓線出現。



骨釘

相較於以上兩種裝置,骨釘的使用在力學上面則直觀許多,就是直接利用骨釘當作錨定,合併使用橡皮圈或是彈簧連接到牙齒上,給予牙齒壓入骨頭或是挺出骨頭的力量。



隱形牙套

我們在做隱形牙套流程設計的時候,也可以藉由移動速率的差異或是移動部位的不同,設計出將一側牙齒壓入或是一側牙齒挺出的相對性差異。



而差異比較多的情況有可能會合併進行正顎手術,最常見會以勒福氏第一形上顎切骨手術(LeFort I 術式),將上顎骨分成兩塊,將齒槽骨的骨塊進行正面旋轉(Roll rotation)的移動,移動到理想的位置之後再利用骨釘骨板固定起來。



更多關於正面咬和平面傾斜的文章請參考以下連結:













註一:引用自以下兩篇文章

註二:引用此文章

2023年11月10日 星期五

咬合平面側面傾斜度與暴牙改正

作者:梁祐銘


米開朗基羅說:「我在大理石中看見天使,於是我不停雕刻,直到使祂自由。」

而矯正醫師也在各式不正咬合中看見被禁錮的下臉部線條,於是我不停雕刻,直到笑容飛翔。


在矯正之前梁醫師會全面評估牙齒的角度?骨頭的長度?臉型的比例如何?而上一篇在各種臉型與矯正的考量之中,我們也有談到正面臉的長寬比例以及臉部輪廓線條會如何影響梁醫師的矯正設計。

而今天想跟大家分享的是從側面來看,如果是暴牙合併小下巴的情形梁醫師會怎麼做設計側面咬合平面來改善下臉部線條以及做好微笑曲線




這次要分享的美少女來找梁醫師的時候快要16歲了,從小一直覺得上面的牙齒很暴,但是怕痛不敢矯正,這次是他的朋友做完矯正之後覺得很滿意所以她才鼓起勇氣來找梁醫師。

檢查起來上下顎門牙都極度向外突出,比平均值多出了10~20度左右,上下嘴唇也跟著被門牙向外頂出去。在咬起來的時候下顎門牙更是咬到了上面牙齦,形成深咬的情況。




面對像是這樣的情形,矯正醫師除了要把外凸的門牙向內收進來之外,更需要做好對於咬合平面(occlusal plane)的控制。


什麼是咬合平面

咬合平面指的是所有牙齒的切端連線,從前面門牙、犬齒的切緣到後面小臼齒以及臼齒的咬頭所連起來的想像平面咬合平面從前面來看是曲線,也就是我們所說的微笑曲線,而從側面來看就會接近直線的情況。




我們這次所談的咬合平面會從側面來觀察,一般來說咬合平面大概會跟FH plane(從眼眶下緣到上耳道的連線)呈現4~12度左右。




也有人會用Camper’s line(從鼻翼到耳珠的連線)來做咬合平面的評估,咬合平面大概會跟Camper’s line呈現平行的狀況。




當從側面來看的咬合平面越陡峭,從前面看起來的微笑曲線也會比較偏向U型;而從側面來看的咬合平面越平,從前面來看的微笑曲線也會比較平,甚至可能是倒U型




比較平的咬合平面看起來會比較陽光、較為剛毅,而比較陡峭的咬合平面則顯得較為柔美。英國的學者曾經調查過一般民眾以及牙醫師對於咬合平面傾斜度的喜好。

Angle Orthod. 2012 Mar;82(2):218-23. doi: 10.2319/050411-318.1. 

研究首先固定門牙的位置,並且利用修圖軟體將上顎後牙往上或是往下做移動。並且將這幾張圖給民眾以及牙醫師觀看來調查他們的喜好程度。結果多數人選擇10到15度是他們最喜歡的樣子。


怎麼決定上門牙的適當位置

梁醫師在矯正之前會咬合平面這條線畫出來、再參考臉部放鬆以及大笑時候的嘴唇與上顎門牙之間關係,來決定未來理想的上顎門牙位置。決定了上顎門牙的移動範圍之後,再以上顎門牙為中心來決定其他牙齒該有的位置。

如果在矯正過程中主要是利用上顎門牙向上壓入的方法處理深咬,往往會讓咬合平面從側方來看產生逆時鐘的旋轉,使得咬合平面變得比較平,牙齒就會比較遠離嘴唇。




反之如果希望能夠得到比較柔順的牙齒排列的話,則需要設計好咬合平面的位置之後,順著設計的咬合平面來排列牙齒,如此一來才更有機會讓矯正完的牙齒排列與嘴唇弧度形成良好的微笑曲線。

一起來看看一年半後她的自信蛻變吧















延伸閱讀:微笑曲線的設計