作者：梁祐銘
日常門診常常會有家長帶著小朋友來問：他的牙弓被說太窄，該怎麼幫她擴弓呢？
也會有曾經做過矯正朋友來問：我之前做了擴弓，但覺得擴弓之後笑起來滿口都是牙齒，不管從正面還是從側面看，都覺得牙齒往外飛出去一樣，可是之前的牙醫師說這已經是極限了，我也覺得笑起來不好看，可以請你再幫我調整嗎？
其實在這兩個問題的背後，真正應該要問的是：適當的牙弓寬度應該如何評估？
本篇文章將會從頭梳理人類牙弓從小到大的變化，並解析牙醫界提出的假說以及現今對於擴弓的看法。
先說結論
●小朋友的上顎犬齒間寬度在13歲之後就不會再自然增寬，下顎更是早在9歲之後就不會再自然撐寬，而臼齒寬度則會一路變寬到18歲左右 。
●在八歲之前牙弓的撐寬最好的方法是靠適當的飲食質地以及正確的發音等舌頭肌肉訓練，在九歲之後如果要進行牙弓撐寬，建議找矯正醫師評估適當的方法。
●不是所有的牙弓都必需要撐寬。也沒有一個特定的平均值可以來評估牙弓應該要撐寬到多寬。矯正醫師必需要看牙弓相對於頭顱、臉部以及笑容的關係來做決定。
●長臉型的人通常有比較狹窄的牙弓，短臉型的人通常有比較寬闊的牙弓形狀。
●過度撐寬的牙弓，除了可能讓牙齦萎縮之外，也有可能讓笑起來的時候失去該有的微笑曲線，甚至可能導致後牙的開咬。
牙弓的發育
牙弓寬度的研究多半分為前方牙弓以及後方牙弓，左右兩顆犬齒之間被視為前方牙弓，而左右兩顆臼齒之間的寬度則被視為後方牙弓。
在研究牙弓寬度的變化中，以Moorrees (1969) 、Moyer (1976) 、Bishara (1997) 這三位大師做的研究最為知名
他們發現：下顎牙弓前方寬度在乳牙列階段（4-6 歲）變化不大，但在上、下顎門牙萌發期間顯著增加（約 3 毫米），在到達在 8~9 歲（混合牙列階段）後幾乎達到穩定，甚至在成年之後會稍微縮減約0.5mm。
而上顎牙弓前方寬度在9歲之前會緩慢而穩定的增加，直到12歲13歲的時候會因為上顎犬齒的萌發，而有跳躍式的增加，在成年之後可能會稍微縮減約0.5mm
而後方牙弓的寬度，不像是犬齒間寬度會在比較早就停止，隨著年紀會慢慢增加，一直到停止生長為止，不論是上顎臼齒間或是下顎臼齒間，都是如此。
根據以上的研究，如果要按照人本來發展的天性來促進適當的牙弓發育的話，下顎牙弓前段的發育黃金期是九歲之前，而上顎牙弓前段的發育黃金期是十三歲之前。
因此梁醫師覺得很重要的是，能不能在孩提階段利用自己生長的潛能來促進牙弓的發育，譬如說：吃適當質地的食物以及正確發音來訓練該有的口唇肌肉運用。
食物
我們的祖先是狩獵採集者，生食許多堅硬耐嚼的食物，刺激顎骨生長寬大，完全沒有牙齒排列不下的問題。
隨著我們懂得用火烹調、食物的質地變軟甚至發展到今天的精緻飲食像是各式食物泥、甜點等等，讓我們只需要少少的咀嚼就可以獲得足夠熱量。
少了咀嚼力的刺激，使得上下顎骨牙弓發育變窄，進而導致咬合不正。
因此，在孩童時期獲得足夠的刺激對於牙弓發展至關重要。
梁醫師會建議：從小朋友長出乳牙開始，就可以從食物泥慢慢轉變成質地正常的飲食，也就是希望最終目標是大人吃什麼，小朋友就跟著吃什麼。
一開始只有長出幾顆門牙的時候，可以用剪刀稍微幫忙把食物剪小。
但是等到大約三歲開始，20顆乳牙都已經長齊全之後，就應該讓食物的體積維持正常一口大小，好讓孩子練習咀嚼，刺激正常顎骨的發展。
有時候照養者怕孩子不好咀嚼，而用剪刀把食物剪得細細碎碎的，這對已經長出乳牙的孩童來說，反而是過度保護，會抑制他們該有的正常發展。
發音則是另一個要注意的部分
現在3C產品盛行，加上前一陣子疫情大家都戴著口罩，使得許多小朋友在學說話的時候無法直接面對面看到大人的唇舌運動，也造就了許多構音不標準的情形。
一般來說，正常的口咽部肌肉成熟學習會從後到前，而發音也是類似的情況。
兒童在早期更容易控制嘴唇和舌後部的動作, 而對舌尖的精細控制則需要更長時間發展，因此像z, θ會比較慢才學會。
梁醫師會建議可以參照上表來評估孩童發音的進度是否有落後，如果有的話，最好的方法是由父母在家當面跟小孩子多說話，讓小朋友模仿大人的正確構音方式。如果有進一步困難，也可以尋求語言治療師的協助。
今天我們要談的主要是跟牙弓發育有關的構音，其中最重要的莫過於會在四歲前習得的齒齦塞音像是”d” “t”
“d” 是個濁齒齦塞音: 發音時，舌尖抵住上顎（牙齒後方的牙床隆起處），聲帶震動。
“t” 是個清齒齦塞音: 發音時，舌尖抵住上齒齦，聲帶不震動。
正確發這兩個音的時候，舌頭會頂住上顎，進而促進上顎牙弓側方的發展
但有時候小朋友會用舌頭往前抵住牙齒來發出類似的音，這樣一來會造成門牙被往前的舌頭往外頂出去，產生暴牙。
同時也失去了舌頭正常發音往上抵住上顎時，所產生的側方力量，使得上顎牙弓前方沒有辦法被順利舌頭撐寬。
在練習正確發音的時候，小朋友很可能會覺得枯燥無聊，因此我會推薦用唱歌來學習”t”” d”這兩個發音，而有一首耳熟能詳的歌曲剛好就符合這樣的要求：
叮叮噹 叮叮噹 鈴聲多響亮
你看他不避風霜 面容多麼慈祥
叮叮噹 叮叮噹 鈴聲多響亮
他給我們帶來幸福 大家喜洋洋
牙弓的型態
到了成人，我們會把牙弓分為不同的形態：大多數人是以卵圓形（ovoid）為主，也有少數人會呈現小臼齒區域內凹的鐘形（Bell）牙弓。
而牙弓比較寬的人常常會是較偏向方形（Square）的型態，比較瘦長的人則多半會以前方較為突出的錐形（Taper）型態為主。
有標準的牙弓寬度嗎
最早提出人們的牙弓寬度應該要有一定的數值是是由 Pont 在 1909 年提出的Pont's Index，用於根據上顎四顆門牙的牙冠近遠心徑總和來預測上顎牙弓寬度。
計算方法如下:
測量上顎四顆門牙最大近遠心徑並加總。
將此總和乘以一個常數，得到預測的牙弓寬度。
預測上顎第一小臼齒間寬度（Maxillary inter-first-premolar width）：總和 x 100 / 80
預測上顎第一臼齒間寬度（Maxillary inter-first-molar width）：總和 x 100 / 64
但是這個假說很快的就被後面的學者推翻（真的是一卡車的學者都做了類似的研究來驗證）。結果都發現觀測到的牙弓寬度與 Pont's index 預測的牙弓寬度之間的相關性很低，相關係數大多落在0.2~0.36左右。
也就是說，如果用這項公式來做預測，大概只有二到三成的結果會是正確的。
更重要的是，研究結果顯示，Pont's index 往往會高估所需的牙弓寬度，這意味著根據該指標進行的強制性牙弓擴張可能會導致不理想的治療結果。
好吧！既然沒有一個公式可以用，那我們就試圖來找出個平均值，用這樣的平均值來對應總可以了吧？
各國的科學家們又蒐集了各式各樣的數據，結果發現：男性患者的牙弓寬度顯著大於女性患者。
！！！！
好吧，雖然這句話有說好像等於沒有說，不過這告訴我們男女生的牙弓寬度應該要分開來比較才比較合理。
數據顯示，即便是同一個種族的同一群人，他們的變異仍然大到不能忽視，以東亞男性來說，百分之七十的人的上顎犬齒之間寬度會在29.46 mm到32.54 mm之間。而上顎第一大臼齒之間寬度甚至會落在50.13 mm到55.07 mm之間。
也就是說，沒有一個平均值是可以套用在每個人身上的。
但是從這些研究中，科學家們的確發現了一件事情：臉型的長短會跟牙弓的寬窄有關。
其中很有名的研究是Matthew Forster在2008年發表的。
他一共招募了 185 位未接受過矯正治療的男女比例相當的成年人，結果發現，當下顎骨角越趨向高角度，也就是臉型較長的時候，不論男女的牙弓寬度均呈現減小的趨勢。反之，如果是短臉型的人，他的牙弓寬度也會較寬。
因此在的牙弓大小是否恰當的時候，除了看牙齒的排列是否恰當之外，整體頭顱的寬窄以及臉型的長短都必須要納入考量，才能讓整體的笑容達到和諧。
而和諧的笑容還包括了白、紅、黑的和諧，白色指的是牙齒、紅色指的是牙齦跟嘴唇，而黑色則是接下來要談的另外一個主題：
Buccal Corridor (頰廊)
Buccal Corridor (頰廊) 的定義為：當微笑嘴角往上往外提起的時候時，後牙頰側面與嘴角之間的陰影空間。
在研究Buccal Corridor時，研究人員通常會邀請矯正牙醫、一般牙醫師和民眾等不同群體，使用視覺模擬量表 (VAS) 對笑容照片進行評分。
而在許多測驗當中，多數的結果都認為較寬闊的笑容 (也就是頰廊較小) 更具吸引力，這件事情似乎是東西方皆然。
例如Ioi 等人的研究發現，日本和韓國的正畸醫師和正畸患者都傾向於較窄或中等程度的頰廊空間 ，而非較寬的頰廊空間 。
而另一項由 Moore 等人進行的研究也發現，沒有頰廊空間或頰廊空間較小的笑容被認為比頰廊空間較大的笑容更具吸引力。
而頰廊大小的接受度似乎存在一個臨界值。多數研究指出，非專業人士對於頰廊大小的接受範圍約為 5 到 16 毫米，或佔據總笑容面積的 16~17%。而 Ker 等人提出，理想的頰廊大小為 16%，可接受範圍為 8% 到 22%。
當牙弓過窄而使得雙側頰廊黑影過大時，我們就可以考慮在生理條件允許的情況之下向旁擴張牙弓。
並且利用牙弓擴張所得到額外的空間來排列整齊齒列或是內收門牙，以下分享三個利用隱適美進行牙弓擴張治療的案例。
微笑曲線對微笑美觀的影響更大
雖然有些研究發現頰廊的變化會影響微笑的美觀，但更多研究指出，微笑曲線才是更重要的因素。
不論是矯正醫師或一般民眾，絕大多數的人都認為扁平的微笑曲線比頰廊的些微變化更不美觀。
平坦的微笑曲線在過度擴張牙弓的時候更為敏感，當過度擴張牙弓時，除了會造成後牙軸向向外傾斜，使得咬合功能不良之外，也很常會造成前方犬齒軸向向外傾斜且微笑曲線平坦。
總而言之，雖然前人做了不少研究來決定適當的牙弓寬度。
但矯正似乎仍是藝術的成分多過於科學的成分一些，每個笑容的背後都需要矯正醫師的細膩判斷並且與受治療的朋友仔細討論，再來決定個人化的治療方向，好達成與受治療朋友臉部特徵相協調的和諧咬合。
延伸閱讀：上顎擴張
