隱形矯正治療咬合平面傾斜合併顎骨偏移

 作者：梁祐銘

我們上一篇文章提到了改正咬合平面傾斜的方法探討，今天要來跟大家介紹一個隱形矯正處理咬合平面傾斜的實際案例。

Y有著可愛的小虎牙，但是卡在裡面的牙齒一直讓他不敢開懷大笑，一開始收集資料的時候就算梁醫師拼命逗她笑，都還是只露出淺淺的一抹微笑。

從臉部照片可以發現他的右側牙齒比較偏向頭頂，而左側牙齒則比較偏向脖子，產生了咬合平面右高左低的情況。而像這樣的情況不只存在於牙齒，也同時表現放鬆時的嘴角的高低差距。

如果更仔細觀察，也會發現下顎骨是有一些偏斜的情況，左右側骨頭的長度不一，造成下巴偏斜到他的右側去。這也跟著造就了上下牙弓的中線不在同一條線上的結果。

面對像這樣的顏面不對稱，梁醫師通常都會問自己，像這樣的偏斜情況如果是發生在我身上，我會覺得不好看到我不能接受的程度嗎？

如果我自己和來治療的朋友都可以接受目前的外觀，那我就會考慮不是完全改正像這樣的偏斜情形，而是在目前的骨架之下讓笑容變的更和諧（Harmonize），或者說是掩飾性矯正治療（Orthodontic camouflage treatment）

如果來接受治療的朋友想要完全改正目前的情況，那可能合併正顎手術來改正整體骨架就是必須要考慮的治療選項。

Y是個開朗的女孩，很快就決定了他想要的是把笑容變和諧的治療方針。並且選擇隱形矯正來做治療。這是梁醫師設計改變的隱形矯正模擬流程。

一起來看看他最終的治療情況吧。

在處理像這樣的咬合平面傾斜的時候，雖然我們選擇的只是讓笑容更和諧的治療方針，理論上只有改變牙齒的位置而已，軟組織並不會有大幅度的移動。但是在治療完成之後的臉部放鬆照對比中，也可以看到放鬆時左右嘴角高低變得更和諧了。而類似的情形也在大前輩劉人文醫師的病例報告中出現。

像這樣的嘴角情況改變可能來自於兩個：一是兩側犬齒的位置高低影響了嘴唇的支撐，二是在治療過程中雖然我們沒有改變顎骨的長度，但是的確可能造成了整體下顎骨位置的改變，而使得附著於其上的肌肉表現跟著不一樣。

延伸閱讀：咬合平面歪斜的認知以及處理方法

延伸閱讀：掩飾性矯正治療Camouflage treatment

狹窄牙弓合併咬合平面歪斜

作者：梁祐銘

今天要來跟大家分享的這個案例是上顎牙弓狹窄極度擁擠的情況。我們可以看到在一開始的口外照他的下顎其實明顯向右邊偏移，這也導致了上下顎牙齒中線在一開始的時候就有相當的差距。

而上顎牙弓狹窄也造成了上顎的犬齒沒有辦法完全地長出來，甚至是卡在比較高位的情形，尤其又以右邊比左邊來得更高，整個咬合平面呈現右高左低的情形。

像這樣子的顏面不對稱合併咬合平面的傾斜，如果在矯正當中沒有注意，常常會使得矯正完之後笑起來非常不對稱。

所以梁醫師有特別利用了迷你骨釘來矯正咬合平面歪斜的情形，當然矯正醫師能移動的多半只是牙齒而已，沒有辦法改變整體骨頭不對稱的長度。

梁醫師會想辦法在目前的骨架上創造出讓人更有好感的笑容，但往往我們需要的其實也只需要稍微這樣的畫龍點睛就夠了，看看治療完之後的口外照，是不是變得更美麗了呢？

拔了牙齒是不是會讓牙弓變更狹窄？

門診時也常被問到這樣的問題，擔心拔了牙之後笑容就沒這麼飽滿。

這個問題其實取決於矯正醫師要怎麼樣控制牙弓的寬度，像上顎已經這麼狹窄時又擁擠的時候，梁醫師即使拔了牙齒，也不會讓牙弓狹窄的情形再度發生，甚至我們還會再容許的範圍之內再做一點牙弓的擴張，同時兼顧微笑曲線以及飽滿的笑容。

多生牙處理與小下巴改正

 作者：梁祐銘

大家小時候有玩過像這樣的搬家工人遊戲嗎？

我記得我小時候都是在DOS系統下面玩這樣的小遊戲。玩家必須要操作工人在限定時間或是限定步數之內，將木箱繞過障礙物搬到指定的位置上，有時候甚至需要先把木箱移到反方向，好讓其他木箱可以順利到達最後位置。

沒想到歲月匆匆數十載過去，我竟然要在病人的身上處理類似這樣的挑戰！

今天要跟大家分享的這個案例是類似搬家工人遊戲的狀況，可以看到在他的左下一共有五顆小臼齒其中有三顆是多生牙！而右下也有四顆小臼齒其中有兩顆多生牙！

除了下面有多生牙之外，他的上顎齒列也是非常擁擠，下顎中線因為顏面不對稱的關係所以往右側偏斜、上顎中線因為齒列擁擠分布不一的關係也是往右側偏，另外左右兩側咬合也非常不一致。

一般來說矯正如果需要拔牙最常見的是拔除四顆小臼齒，可是在這個多生牙的狀況下，把中線拉回來、穩定咬合並且改善外觀。真的需要在矯正醫師、口外醫師以及病患一起把每一個關節都盡可能做到最好。

矯正醫師需要扮演好籌劃者的角色決定戰略（該拔那些牙）以及想好戰術流程（拔牙的先後順序）。

而戰術的執行則是靠三人一起完成，口外醫師必須微創拔牙、矯正醫師需要移動牙齒到理想位置、接受治療的朋友則需要努力維持口腔清潔好度過長時間的治療。

就他的左側來說，最後我決定先請口腔外科醫師拔除三顆多生牙，並且等待下面的小臼齒可以再慢慢長上來，等到最後一顆牙齒長上來了之後再拔除它並且關閉所有空間。

至於右側也是請口外醫師拔除了兩顆多生牙，把下面被卡住的牙齒往上拉出來之後。仔細確認咬合關係後決定再拔掉一顆小臼齒，並且把後面的大牙向前拉改正咬合關係。

之所以要這麼費工最主要的考量還是在於希望能帶給他最好的治療成果。如果在這麼密集的範圍一次所有要拔的牙齒，不僅病人在術後會覺得相當疼痛，也會造成拔除區域的骨頭有相當大的破壞，甚至會嚴重影響未來的牙周健康。

因此我決定要慢慢拔，我會會先決定好那些牙齒的狀況最不好必須要被犧牲掉、再決定該先拔哪些牙齒創造空間，並且移動底下或是相鄰的牙齒，好讓下個階段的拔牙或是矯正可以繼續執行。

如果我們來看整體的輪廓，會發現在治療之前的上門牙角度就已經比較內傾，但是在外觀上又需要改善嘴唇難以閉合的情形，也就是原本是屬於上顎骨暴合併小下巴的情形。

這代表醫師如果想要改善外觀，除了要把上門牙要向內收進去之外，還需要把牙根角度一起向後移，才能夠促使上顎骨的前緣跟著向內移動一些進而改善輪廓。

除了前牙前後向的移動之外，梁醫師也會特別注意垂直高度的改變，才有機會改變下巴的曲線，如此一來除了排整齊牙齒之外，同時改善外觀。

最後歷經三年的時間才完成這樣的治療。雖然時間很久，不過我想最後的治療成果是令人開心的，這應該是最棒的聖誕禮物了。

順帶一提，上面那個搬家工人的遊戲我一共花了11步才完成，大家有沒有更快的解法呢？

延伸閱讀：看歷史學矯正

【傳統矯正案例】阻生犬齒合併戽斗治療

 作者：梁祐銘

今天跟大家分享的這個案例是個合併戽斗以及阻生上顎犬齒（impacted maxillary canine）的案例。在臨床經驗上，我的確看到不少上顎比較狹窄的朋友合併有阻生上顎犬齒的情形。在這邊也要特別提醒大家如果小朋友有戽斗的傾向，要多注意X光片的檢查喔。

H其實是個很甜美的女孩，可是因為一開始來治療時前牙錯咬並且少了一顆上顎右側的犬齒，總是感覺少了點什麼。照了X光片才知道原來還有顆牙齒卡在裡面。

而卡在裡面的這顆牙齒是個犬齒，像這種阻生犬齒，如果角度不是太差而且來找梁醫師治療的年紀也都還是在青少年的話，我都會盡可能留下這顆牙齒。因為犬齒是嘴巴裡面牙根最長的牙齒，可以說是最強壯的牙齒，所以如果可以的話我都會盡量把它保留下來。

只是要想留下這樣的牙齒需要多位專科醫師一起來幫忙，除了齒顎矯正醫師之外，還需要牙周病科醫師或是口腔外科醫師幫忙做手術露出卡在裡面牙齒，矯正醫師才能黏上矯正器把卡在裡面的牙齒拉出來。

等到黏上矯正器之後還是不能放心，必須要密切監控卡在裡面的牙齒有沒有順利的移動，會不會撞到其他牙根而造成別的牙齒受傷，整個過程會需要照序列的X光片來確定進行順利。

一起來看看最後治療的成果吧。

老實說，治療像是這樣的阻生犬齒比較複雜，整體要花的時間也比較久，但是能夠挽救一顆重要的牙齒並且看到最後的笑容都讓人覺得辛苦是值得的。