齒顎矯正專科梁祐銘: 小下巴

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2021年12月27日星期一

多生牙處理與小下巴改正

作者：梁祐銘

大家小時候有玩過像這樣的搬家工人遊戲嗎？

我記得我小時候都是在DOS系統下面玩這樣的小遊戲。玩家必須要操作工人在限定時間或是限定步數之內，將木箱繞過障礙物搬到指定的位置上，有時候甚至需要先把木箱移到反方向，好讓其他木箱可以順利到達最後位置。

沒想到歲月匆匆數十載過去，我竟然要在病人的身上處理類似這樣的挑戰！

今天要跟大家分享的這個案例是類似搬家工人遊戲的狀況，可以看到在他的左下一共有五顆小臼齒其中有三顆是多生牙！而右下也有四顆小臼齒其中有兩顆多生牙！

除了下面有多生牙之外，他的上顎齒列也是非常擁擠，下顎中線因為顏面不對稱的關係所以往右側偏斜、上顎中線因為齒列擁擠分布不一的關係也是往右側偏，另外左右兩側咬合也非常不一致。

一般來說矯正如果需要拔牙最常見的是拔除四顆小臼齒，可是在這個多生牙的狀況下，把中線拉回來、穩定咬合並且改善外觀。真的需要在矯正醫師、口外醫師以及病患一起把每一個關節都盡可能做到最好。

矯正醫師需要扮演好籌劃者的角色決定戰略（該拔那些牙）以及想好戰術流程（拔牙的先後順序）。

而戰術的執行則是靠三人一起完成，口外醫師必須微創拔牙、矯正醫師需要移動牙齒到理想位置、接受治療的朋友則需要努力維持口腔清潔好度過長時間的治療。

就他的左側來說，最後我決定先請口腔外科醫師拔除三顆多生牙，並且等待下面的小臼齒可以再慢慢長上來，等到最後一顆牙齒長上來了之後再拔除它並且關閉所有空間。

至於右側也是請口外醫師拔除了兩顆多生牙，把下面被卡住的牙齒往上拉出來之後。仔細確認咬合關係後決定再拔掉一顆小臼齒，並且把後面的大牙向前拉改正咬合關係。

之所以要這麼費工最主要的考量還是在於希望能帶給他最好的治療成果。如果在這麼密集的範圍一次所有要拔的牙齒，不僅病人在術後會覺得相當疼痛，也會造成拔除區域的骨頭有相當大的破壞，甚至會嚴重影響未來的牙周健康。

因此我決定要慢慢拔，我會會先決定好那些牙齒的狀況最不好必須要被犧牲掉、再決定該先拔哪些牙齒創造空間，並且移動底下或是相鄰的牙齒，好讓下個階段的拔牙或是矯正可以繼續執行。

如果我們來看整體的輪廓，會發現在治療之前的上門牙角度就已經比較內傾，但是在外觀上又需要改善嘴唇難以閉合的情形，也就是原本是屬於上顎骨暴合併小下巴的情形。

這代表醫師如果想要改善外觀，除了要把上門牙要向內收進去之外，還需要把牙根角度一起向後移，才能夠促使上顎骨的前緣跟著向內移動一些進而改善輪廓。

除了前牙前後向的移動之外，梁醫師也會特別注意垂直高度的改變，才有機會改變下巴的曲線，如此一來除了排整齊牙齒之外，同時改善外觀。

最後歷經三年的時間才完成這樣的治療。雖然時間很久，不過我想最後的治療成果是令人開心的，這應該是最棒的聖誕禮物了。

順帶一提，上面那個搬家工人的遊戲我一共花了11步才完成，大家有沒有更快的解法呢？

2021年8月22日星期日

缺牙的男孩【專科協同治療】

作者：梁祐銘

今天想來跟大家分享一個有一點複雜的案例：上顎暴牙合併下顎擁擠、第二級咬合不正合併深咬、上顎左側犬齒缺失、右側犬齒小臼齒換位外加笑齦。~~唸完這麼長一串的問題我自己都累了。~~

我們可以從正面照看到W是個很陽光的少年，但是在他開朗大笑起來時我們也可以注意到左右兩側牙齒高度以及數目非常不對稱：右側有一顆高高在上的犬齒而左側少了一顆牙齒。據他所說是因為在國中的時候牙醫看到左側犬齒長在外面太不整齊了，所以就把它給拔掉。

梁醫師在這邊一定要呼籲一下，牙齒不整齊要拔牙不是不可以，可是一定要經過齒顎矯正專科醫師來評估一下後續的處理方案。對我來說犬齒是嘴巴當中最強壯的一顆牙齒之一，除非有很特殊的理由，不然我們都會想盡辦法把這顆牙齒留下來。

右側的犬齒則是可以明顯發現它也不再原本該在的位置，而是跑到了第一小臼齒的外面，而第一小臼齒取代了本來犬齒的位置。(這種情況我們稱之為犬齒小臼齒換位)

嘴巴裡面也可以明顯發現左上正中門牙是個假牙，這顆牙齒則是因為小學的時候跌倒撞擊受傷之後，做了根管治療以及假牙保護。這樣的情形常常發生在暴牙或是小下巴的小朋友的身上，因為上面門牙最突在外面，所以跌倒的時候第一個撞擊點常常就是上顎門牙。拍攝了X光片也發現之前製作的假牙已經不密合並且根尖正在發炎。

看完了前面，我們把眼光放到後面的咬合去。可以發現右側是第二級咬合關係並且合併前牙的深咬情況，下顎前牙都已經咬到上顎牙齦，使得上顎前牙的內側牙齦也有明顯萎縮。

面對這樣的情況真的是讓人很難處理，還好W夠信任梁醫師，經過梁醫師先轉診牙髓病專科醫師進行顯微根管治療、贋復牙科專科醫師張薰方進行臨時牙套置換。之後才開始進行牙齒矯正的乾坤大挪移。

經過三年的奮鬥，我們終於在前一陣子完成了任務，原本的暴牙、深咬、齒列歪斜、根尖發炎、不正咬合在所有醫師的努力之下，都有了大幅度的改善。

如果不看牙齒單看外觀，也可以發現他的嘴唇的曲線柔順了許多、笑起來的不對稱變和諧了、原本的笑齦情形也因為上顎門牙的內縮以及上壓有了大幅改善，每天深夜回家整理照片，只要看到接受治療的朋友都有像這樣的改善，就讓人覺得一整天的辛苦是值得的。

唯一讓梁醫師覺得扼腕的是：上顎左右兩側的犬齒牙齦高低仍然有些許的落差，這是因為原本的上顎左側犬齒被之前的牙醫拔掉了，梁醫師接手的唯一選擇就是利用小臼齒來取代被拔掉的犬齒，雖然咬合都對的很密合，但是因為兩顆牙齒型態高度都有些不同，所以最後還是沒有辦法做到我心中的百分之百對稱。像這樣的情況如果真的要做到兩邊都很對稱，最好的做法是將小臼齒利用贋復的方式將型態與另一側犬齒對齊，並且合併牙周手術調整牙齦高低，但是就會再多一些假牙以及牙周美容的治療。

現代的牙科治療往往不是一位醫師就可以完成所有的治療事項，畢竟贋復假牙、根管治療、牙周手術、甚至是阻生齒或正顎手術，每一項都有該學門的專業經驗。我會選擇與各專科醫師合作，讓接受治療的朋友獲得最高品質的醫療。

2021年6月27日星期日

肌功能矯正

作者：梁祐銘

上一篇牙科與比基尼的文章跟大家談到我會盡可能讓裝在牙齒上的矯正器越少越好，只要可以發揮作用就好了。而在其中可以扮演重要角色的就是肌功能矯正，也是今天要來聊聊的話題。

在小朋友生長發育過程，有一部分的因素由先天的基因決定，一部分的因素由後天的環境決定。

就像是中國古代婦女的三寸金蓮，她們的腳並不是天生就長得這麼小，而是為了病態的審美觀，才會把少女的腳從小就緊緊纏起，利用外在的布匹強力壓抑內在骨骼發育，到了長大也成了發育不良的腳。

在顎骨的發育過程當中，臉頰以及舌頭的其實也也扮演著類似的概念，當外側的臉頰力量大於內側的舌頭，就會使得顎骨發育的量較少。

一般正常狀況的小朋友在嘴巴閉起來時，舌頭的舌背應是貼在上顎處，這樣的舌頭位置，可以讓上顎骨而有機會正常發育成寬廣的U型牙弓。當上顎失去舌頭的力量的時候，原本的U型牙弓就可能會變得狹窄，甚至偏向V型的形狀。這樣狹窄的牙弓這會讓上顎的牙齒沒有足夠的空間生長，顯得參差不齊，看起來就像凸出的暴牙。

什麼人容易這樣？

口呼吸

在台灣很常見因為過敏鼻子不通而長期使用口呼吸的小朋友。當我們轉換成口呼吸時，會造成下巴及下頜骨往後下方移位，進而造成舌頭往後下移動。由於下巴長時間打開呼吸，骨頭的生長也容易受到影響，最終的結果就容易造成前牙開咬，並且有著較長臉型。

針對這樣的小朋友，能夠使他的鼻子暢通是第一要務，包含了飲食的注意、日常生活的防螨、各種運動的搭配、甚至是耳鼻喉科醫師藥物的合併我都覺得是有幫助的。

吞嚥異常

在嬰兒時期的吞嚥是把舌頭往前頂才方便吸奶，但是等到小朋友的乳牙長出來之後，會慢慢轉換成正常的吞嚥模式：把嘴唇與牙齒輕閉起來之後，舌頭往上而不是往前，把食團或是口水向後擠進入咽喉。

而每個人每天平均吞嚥1700~2400次左右，如果吞嚥的動作還停留在舌頭往前頂的情況，就有額外的力量施加在上面，有機會把牙齒推歪。

低肌肉張力及低舌位

這類的情況我覺得是最難訓練的，因為他們並不是因為口呼吸或吞嚥異常而使得舌頭擺放的位置不對，有些小朋友就是天生的肌肉張力比較低，可能跑不快或是肌耐力較弱，在他們放輕鬆的時候，常常可以從嘴唇中間看到舌頭。

像這種小朋友我會建議要多訓練肌肉、包含做各種的舌頭運動以及核心肌肉的訓練。最簡單可以練習的方法就是請他們先發一個N的音，讓舌頭保持在最後頂在上顎的地方並且把嘴巴閉起來用鼻子呼吸。除了口腔肌肉的訓練外，如果可以合併其身體肌肉的訓練會更有效喔（尤其是核心肌肉），我建議還是要找專業的小兒物理治療師來幫忙。