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2020年11月27日 星期五

智齒拔不拔

作者:梁祐銘


午後,穿著體面的中年男子走進了梁醫師的診間:


「醫師,你可不可以幫我多保留一顆牙齒?」


梁醫師仔細看了一下,前排牙齒的咬合都很好,可是最後面的牙齒看起來怪怪的。


照了X光片才發現原來下顎的第二大臼齒被後面的智齒頂到,造成牙齒吸收了一大圈,該怎麼處理實在是件棘手的事情。


正當梁醫師還在思考的時候,接著報到的中年女性也問了護理師:「樓下的醫師說我的第二顆大臼齒壞掉了,可以幫我把智齒拉過來取代嗎?」


一般來說,智齒大概會在17、18歲萌發。請在這個時間點先來找齒顎矯正科醫師來判斷你的智齒對你來說有沒有用。





沒有用的智齒趕快拔


如果沒有用,矯正醫師會判斷這顆智齒造成隔壁牙齒壞掉的機率是高或低。


如果可能影響到隔壁的牙齒,我會建議盡早拔除後面本來就用不到的智齒,以利照顧前面的第二大臼齒。





25歲以前的骨頭比較軟,拔除智齒的難度相對較低,拔除之後的傷口癒合也會比較好。


越晚拔除不只骨頭較硬、拔除智齒的困難度更高之外,很可能提高我們前面提到的造成前面牙齒壞掉的機率。


為了一顆本來就該拔掉的智齒而連累前面好的牙齒,實在很冤枉!


那有有用的智齒嗎?


當位於前方的第一或是第二大臼齒壞掉時,利用智齒來取代前面壞掉的大臼齒就是個不錯的選項。





可以看到上面的這個例子,上下各有一顆第一大臼齒蛀得很厲害了。梁醫師最後拔掉了這兩個爛掉的牙齒並且用後面的智齒來做取代。


因此在某種程度上,我們可以說,智齒其實是上天保留給大家的禮物,讓你前面牙齒壞掉的時候還有個備胎可以用。


壞掉的牙齒都可以用智齒來做取代嗎?


矯正醫師在移動牙齒的時候,不單單是移動我們眼睛看到的牙冠而已,更重要的是連骨頭裡面的牙根也要跟著移動,如此將來的咬合才會好。


也就是說,當今天牙根距離的越遠的時候,矯正的難度就會提高。


反之,當牙根距離越近的時候,要把智齒往前拉攏的難度就會比較低。


除了牙根的距離之外,年齡也會有很大的影響。年輕人的新陳代謝比較快、骨頭比較軟,移動這樣的牙齒可能性就會比較高;反之,年齡越高,要移動這樣的牙齒所需要的時間就會更長。


當然在考慮要移動牙齒的過程中,梁醫師還要評估牙根的形狀、牙齒的角度、咬合的情況、咬力的大小、垂直空間的距離、(以下省略一百字…)。


所以,請在17、18歲之前先去找齒顎矯正專科醫師做個全面性的評估。

梁醫師不只評估你的外觀,我更在意你的功能與健康。


延伸閱讀:拔除智齒之後的空間利用



延伸閱讀:抽過神經的牙齒也可以做矯正嗎?






延伸閱讀:智齒取代第二大臼齒


延伸閱讀:不拔牙全口後退



2020年11月6日 星期五

【戽斗系列文章】非手術矯正掩飾戽斗

作者:梁祐銘


面對錯咬的成人朋友,如果情況沒有嚴重到需要手術,梁醫師在治療過程中除了要解決錯咬建立穩定的咬合之外,還希望可以盡可能地掩飾戽斗前凸的下巴。


我們曾經在前面的文章談過:小朋友戽斗的下顎骨生長是無法被抑制的。而在成人身上要能夠透過矯正來影響下顎骨的實際長度更是緣木求魚。


因此若是想要掩飾下顎骨從側面來看較為前凸位置的話,就只剩下利用垂直高度的增加來掩飾前凸的下巴了。


大家應該都有發現在某些賣場的穿衣鏡怎麼穿怎麼好看吧,原因就是它們偷偷利用曲面鏡拉長了你的身型。



梁醫師在矯正前也會從各個方位來評估接受治療的朋友的臉型,短臉型的朋友如果可以增加一點垂直高度來拉長臉型,就可以變得比較鵝蛋臉一些。而拉長臉型除了從正面看可以讓臉部比例更好之外,原先在比較前面的下巴就可以轉到比較後方。



之所以可以這樣子是因為我們負責張閉口的顳顎關節有著一定的彈性範圍,在張口的時候會以顳顎關節為中心來做旋轉,如此一旋轉開來,下巴就會從比較前面的藍色位置移動到比較後面的黃色位置了。


在這樣處理完之後,我們可以明顯看到他的原本地包天咬合回復到正常的咬合、不正的中線盡可能回正、而側面的輪廓也更顯得柔和美麗。




然而並不是每個人都適合做這樣子的處理。如果原先臉型就已經偏長的話,還想要再把下顎骨在旋轉開來只會造成過長的臉型,最後結果也不見得好看。


相反過來,如果今天是一個比較短臉型的戽斗朋友來求診的時候,如果可以拉長一點臉型,不只從正面來看可以有更好的臉部比例,從側方來看也可以讓前凸的下巴向後退。可以說是一舉數得。



要想要達到這件事情並不容易,除了打開下巴之後要如何讓牙齒咬密合就相當挑戰矯正醫師的技術外,另外還有一個重要的因子會來阻擋這件事情,就是肌肉的長度。


短時間內拉長肌肉的長度並不簡單,即便是有兩三年的治療時間,往往治療過程還是只能拉長一些。特別是原本咀嚼肌就相當強壯的朋友們更是困難,常常在醫師試圖增加垂直高度的過程當中,打開了一些高度;然而本來強壯的咀嚼肌之後又把增加的高度咬回本來的樣子。


也就是說,要想達到這件事情,並不完全是矯正醫師的功勞,接受治療的朋友是否能按照醫囑放鬆拉長肌肉更是個重要的功臣。



延伸閱讀:【隱形矯正案例】戽斗掩飾性矯正





延伸閱讀:早期矯正錯咬的好處




延伸閱讀:戽斗的治療時機是什麼時候?


2020年10月25日 星期日

【戽斗系列文章】 早期矯正錯咬的好處

 作者:梁祐銘


對梁醫師來說早期錯咬的改正最主要有以下二個好處。


免除因錯咬而造成的牙齦萎縮


當上、下牙齒彼此咬合的角度與正常的生理功能不一樣時,原本身體設計來抵抗正常咬合力的構造就會無用武之地。在小朋友身上最常見的莫過於下顎前牙的牙齦萎縮。



在戽斗的小朋友身上,當上顎前牙不停地撞擊下顎前牙,對於下顎前牙往往會造成一個往外推出去的力量,這個力量除了會造成下顎前牙往外移動,連帶地也可能造成下顎前牙的唇側牙齦萎縮。



如果在早期就能夠矯正錯咬,牙齦萎縮情況就可以控制住,甚至透過小朋友的生長潛能而使得牙齦再生回來。


讓上顎有機會跟上下顎的生長


如同上面所提到:當位於內側的牙齒不停撞擊位於外側的牙齒的時候,會促進位於外側的牙齒繼續向外移動。

原本正常咬合的牙齒咬合的時候,小朋友下顎的牙齒會推動上顎往前生長。



可是在錯咬的小朋友身上,下顎牙齒已經位於上顎牙齒的外側了,再怎麼咬起來都還是在上顎牙齒的外側,沒有辦法經由咬合力促進上顎的生長。

因此,若可以在早期改正錯咬,我們就有機會多出一個咬合的助力,期待可以發揮小朋友原有的生長潛能,讓整體發育回到正軌。




最後還是要提醒大家,所有的治療都需要先經過齒顎矯正醫師的評估,確認小朋友的生長情況,再做合適的建議,不然到時候弄巧成拙就不好了。


延伸閱讀:戽斗治療的時機


2020年10月11日 星期日

【戽斗系列文章】 抑制下顎的生長

作者:梁祐銘



上一篇我們談到了戽斗的治療時機,這篇我們要來聊聊我們有沒有可能抑制下巴的生長呢?



相信有不少人聽過,如果是發育過早的小朋友可以使用注射性早熟抑制針來延長長高的時間,那醫學上有沒有辦法來抑制下顎骨的生長,讓小朋友不會長成一個大戽斗呢?


大約在30年前左右曾經風行過這樣的治療,利用一個有彈性的繃帶從頭綁到下巴(稱之為頷托),希望利用這樣的力量來抑制下顎骨的生長。


一開始的效果也的確非常好,治療後大約一年就可以明顯看到有戽斗的情況減少了,於是,利用頷托來抑制下顎骨生長的治療蔚為風行。


然而這些治療的持續效果多半是有限的,Sugawara早在1990年的時候就提出了一個非常有名的研究,他找了具有戽斗傾向的小朋友來進行,並把他們分成三組實驗組、一組對照組來進行研究。


三組實驗組各自從七歲、九歲、十一歲開始進行下顎骨抑制的治療,每天配戴裝置十四小時以上,並且治療持續五年左右;


而對照組則完全不做事情。這四組都一路觀察到十七歲再進行最後的評估。


最後結果發現:有進行治療的小朋友的確在接受治療的前兩年有明顯的效果。但是後續的下顎生長往往又掩蓋了原先治療期間的生長抑制效果。



等到十七歲再來做最後評估的時候,發現有接受治療的三組實驗組下顎骨長度的確較小,然而與對照組之間比起來並沒有顯著差異!!!


不過即便1990年就有提出這樣的研究資料了,後續還是有許多學者繼續探討抑制的效果如何,然而其中多數研究都沒有足夠的追蹤時間。


而有五年追蹤時間的Linlin Chen十五年以上追蹤時間的B. Wendl也都提出了類似的報告結果:針對下顎極端生長傾向的戽斗小朋友早期治療沒有辦法達到穩定的效果。整體治療後大約有四成的小朋友又回到錯咬的情況。


所以,如果明顯以下顎骨生長為主的戽斗小朋友,梁醫師還是建議我們在青春期之前盡可能採取阻斷性的治療為主,不要貿然花了大把的費用最後的結果可能還是不如理想。


至於上顎骨生長缺乏導致戽斗的小朋友,我們則應該在青春期前就應該要開始積極治療,好幫助上顎骨的生長可以跟上進度。



2020年10月4日 星期日

【戽斗系列文章】治療的時機

 作者:梁祐銘



一日,法鬥媽媽帶著她的小寶貝來:「醫師,可以幫我治療他的戽斗了嗎?」


梁醫師慎重檢查了之後,覺得有好多事情要做說明,所以決定寫篇文章給有疑問的爸爸媽媽們一起參考。



戽斗是東方人常見的不正咬合類型,也就是俗稱的地包天。而戽斗主要可以分成兩類:上顎內縮或是下顎突出。


因此針對成人的戽斗治療不外乎把上顎拉出來或是將下顎退回去,至於這兩者要做到多少就要由臉形外觀、齒槽骨、牙根角度以及牙齦等因素綜合判斷之後再決定。


然而針對小朋友的戽斗治療,經過多年的研究後,醫師們對於不同治療方式的結果已經有了相當的掌握,但不同學派的醫師對於治療方向、使用工具、治療時機等仍然各有各的認知。


這系列文章,梁醫師盡量從科學的客觀角度挑選證據性較高的期刊論文給大家參考。這篇文章會是最簡單的開端,讓大家有個基礎了解。


先把結論寫在前面:

戽斗的治療常是馬拉松的長期努力,從七歲左右就先給矯正醫師評估有沒有機會幫上忙並且在每個階段設特定的目標,以減少家長的負擔及小朋友的不舒服。


還記得之前文章提過的:身體的每一個部分生長的順序不太一樣嗎?文章連結請點此。


誰要早治療

  • 六、七歲就可能發生前牙錯咬而導致下顎門牙牙齦萎縮。
  • 因上顎側方狹窄而產生後方牙齒錯咬可能導致顳顎關節問題。
  • 有上顎犬齒阻生的問題。
  • 假性錯咬:因為前牙干擾而使得嘴巴合攏的時候不自覺向前咬

上顎絕大部分的生長發生在青春期前。而上顎骨內縮類型的小朋友,常常會有以上幾種問題需早點開始進行治療。


矯正醫師針對這幾種情況會先進行阻斷性矯正治療(Interceptive Treatment),希望在這個階段利用簡單的治療來減少後續發生嚴重問題的可能性。



因此針對有需要的小朋友,梁醫師常會合併肌功能訓練、撐寬上顎骨縫以及促進上顎骨頭前移的裝置來做治療。



藉由這些治療方針,讓上顎骨在生長的時候可以增寬並且向前,藉此跟上之後青春期才會猛烈發動的下顎骨生長,減少變成月亮臉的戽斗可能性。


除了減少後續的骨骼戽斗情形外,也讓齒列有機會在這個時期回復正常,減少後續產生下門牙牙齦萎縮的可能性,並且改正後方錯咬而減少產生顳顎關節問題的機會,並且希望增寬空間讓上顎犬齒能順利萌發出來。


誰要晚治療

相反的,如果是由於下顎骨發育過多而造成戽斗的話,梁醫師建議最終完整的治療應該要推遲到生長幾乎都完成之後再開始。


曾有一派學說認為應該要盡可能抑制下顎骨的生長來幫忙這樣的小朋友,所以讓小朋友配戴從頭部延伸到下巴的橡皮繩,希望透過這樣的方式減少戽斗的產生,時至今日,仍然有部分治療醫師仍然擁護這樣的治療方針。


然而日本的矯正大師Sugawara曾經做了長達十年追蹤的研究,他發現在小朋友接受治療初期有著不錯的抑制下顎生長效果,然而過了五六年進入到青春期後,原本顯著抑制的效果卻漸漸變成跟沒有接受治療的小朋友差不多了。


而下顎骨發育過多的情況常常不只表現在前後方向而已,嚴重的甚至可能表現出臉部歪斜或是長臉型的開咬。


這種情況如果發展得比較嚴重,梁醫師就會強烈建議等到成年之後再來做完整的治療,如果在青春期的時候冒然介入,治療效果往往趕不上快速的下顎骨發育,最終還是以不盡理想的咬合結束治療,這其中小朋友的煎熬更讓人不捨。


總結

對梁醫師來說,小朋友的心理健康、身體發育與咬合一樣重要,我會在進行完整評估之後,盡可能選擇比較高科學證據支持的方法來幫助有需要的小朋友。



有人可以在七、八歲就開始治療並且完成,有人則需要一路到成年才能同步達成外觀以及齒列的改善,但不管怎麼樣,我會本著幫助小朋友而不是讓他多受苦的心陪他走過。


延伸閱讀:小下巴的黃金治療期



延伸閱讀:早期矯正錯咬的好處



延伸閱讀:戽斗合併缺損骨頭的處理


延伸閱讀:【隱形矯正】戽斗改正、咬合平面調整



延伸閱讀:【戽斗系列文章】非手術矯正掩飾戽斗









2020年9月27日 星期日

【梁醫師小廚房】南瓜布丁

 作者:梁祐銘


秋天到了,大家有發現現在市場上超多南瓜嗎? 


南瓜裡面富含豐富的膳食纖維、維生素A、E、α-及β胡蘿蔔素。有注意到嗎?維生素A和胡蘿蔔素都是保養眼睛的好食物!


不過它的熱量每100公克大約有49大卡,所以南瓜在國健署飲食的6大類食物中屬主食而不是蔬菜唷!愛吃的朋友要稍微控制一下飯量,以免醣類攝取爆表了。


今天要來跟大家分享前一陣子學到的新點心作法:南瓜布丁




1. 南瓜切半,把南瓜籽掏出,然後放入滾水在南瓜裡面將內側的南瓜肉稍微軟化,接下來再用湯匙把南瓜肉挖出變成南瓜碗。 挖出來的肉不要丟掉,可以準備煮媲美餐廳的南瓜濃湯唷!

2. 用水量南瓜內部的容量,才能決定放多少蛋汁,蛋和牛奶的容量比例是一比一。(一顆蛋大約50毫升。)

3. 蛋、鹽、牛奶、糖全部打入盆中。(蛋用幾個就加幾匙糖。鹽少許即可。)

4. 用細篩網過濾布丁汁液倒入南瓜的空洞中,再放冰箱冰一小時讓氣泡排出。

5. 放入電鍋用一杯水蒸,記得鍋蓋不要蓋緊,如果可以也要記得用蒸架,不要讓南瓜直接碰觸到加熱面,這樣才比較不會有氣泡。

6. 冷卻後再放到冰箱冰一晚,讓布丁收縮緊實,切的時候才比較不會散。


這次的南瓜布丁我是放到我們家的柳宗里鑄鐵鍋裡面加水蒸的,但是因為我們家的鍋太淺了,所以沒有放蒸架,而且過程當中不小心火開太大了,所以蛋液加熱太快導致布丁裡面的氣泡還是很多,大家要記得上面的兩個小訣竅才比較不會有氣泡喔。




延伸閱讀:矯正期間飲食指南




2020年9月15日 星期二

一場歷史的思辨之旅


前幾天在網路上又再次掀起關於歷史課綱的爭議,由於有些出版社刪除了關於三國部分的歷史,一堆人跳出來說這樣的課綱是在去中國化:「不談三國就等於不認識關聖帝君和孔明」。

我從小就是個愛看書的小朋友,國小的時候發現家裡的書櫃上多了一套吳姊姊講歷史故事,看著看著,就像是故事小說一樣,同時家裡也沒有別的書好看,於是我上床前看、上廁所也看。就這樣,吳姊姊Carry我的國小國中歷史快樂度過。

但是總是要考試嘛,面對那些選擇題是非題總是要想辦法活下去,於是我又強迫自己記得了哪一年發生了什麼事情、每個朝代關注的又是什麼。對於短期記憶還算不錯的我來說,考歷史考卷也還算是個過得去的技能。

但是我要說:上面考的那些東西在我上大學後完全忘光光了。只剩下有趣的故事內容以及永遠不脫稿演出的,前代的披荊斬棘篳路藍縷到了最後總是會變成紈褲子弟紙醉金迷不分奸忠。

於是,歷史對我來說就是一個個故事,一個與我切身不太有關的故事。

直到最近重讀了這一套書:一場歷史的思辨之旅。我只能說:驚心動魄!才知道歷史應該是這樣讀的。

原來,歷史不單單是個記憶的學科,更是個思辯的學問




作者呂世浩老師在一開始就說了:歷史學的本質,就是研究「時」和「變」。時間不斷流逝,上一刻正確的事,未必能適用於下一刻;別人用來正確的方法,卻未必適用於我。而且,人文學的本質是思辨,思辨有「好」和「更好」的答案,但沒有所謂的「標準答案」。

也因此,呂老師在這一套書當中,不斷的丟出問題來問大家,問什麼?

「你會怎麼辦?」


設身處地

我沒有仔細計算,但是在書裏面出現最多的字句是:「在歷史的這一刻,如果你是他,你會怎麼辦?」這指的是你需要審時度勢,去想想看如果在當下的情境你要怎麼來做處理,再去比較真正的歷史上又是怎麼來進行的。從比較兩者的好壞再來思考如果重來一次,你會怎麼做。

體貼入微

這一層又更深刻了,前面的設身處地要求你要從理的角度來思考,如果你在當下要怎麼做。可是還沒有進展到「情」的地步。體貼入微則須要在他的情緒上、他的個性上去思考:究竟他為什麼會下這樣的決定。



而這四本書中,最讓我震動的是:趙高說服李斯篡改秦始皇的遺詔,改立胡亥並且令伏蘇自盡的這段過程。

李斯自從進入秦國之後就憑他的才華得秦王的完全信任,秦王奪得天下後拜李斯為相。不論是秦郡縣制、書同文幾乎都是有李斯的參與其中,最後秦王臨終託付的也是李斯。

而趙高只不過是胡亥的老師,的確也得秦始皇的信任,但是單論官位、朝野勢力則完全不及李斯。一個下對上的對談,究竟為什麼李斯最後被說服了選擇了擁立胡亥?

在呂老師的書裡面有著詳盡的剖析,有興趣的朋友我強烈推薦去看呂老師的原文,我在這邊把其中我覺得的重點標示出來給大家參考。


高乃謂丞相斯曰:「上崩,賜長子書,與喪會咸陽而立為嗣。書未行,今上崩,未有知者也。所賜長子書及符璽皆在胡亥所,定太子在君侯與高之口耳。事將何如?


斯曰:「安得亡國之言!此非人臣所當議也!」

高曰:「君侯自料能孰與蒙恬?功高孰與蒙恬?謀遠不失孰與蒙恬?無怨於天下孰與蒙恬?長子舊而信之孰與蒙恬

斯曰:「此五者皆不及蒙恬,而君責之何深也?」

高曰:「高固內官之廝役也,幸得以刀筆之文進入秦宮,管事二十餘年,未嘗見秦免罷丞相功臣有封及二世者也,卒皆以誅亡。皇帝二十餘子,皆君之所知。長子剛毅而武勇,信人而奮士,即位必用蒙恬為丞相,君侯終不懷通侯之印歸於鄉里,明矣。高受詔教習胡亥,使學以法事數年矣,未嘗見過失。慈仁篤厚,輕財重士,辯於心而詘於口,盡禮敬士,秦之諸子未有及此者,可以為嗣。君計而定之。」

斯曰:「君其反位!斯奉主之詔,聽天之命,何慮之可定也?」

高曰:「安可危也,危可安也。安危不定,何以貴聖?」

斯曰:「斯,上蔡閭巷布衣也,上幸擢為丞相,封為通侯,子孫皆至尊位重祿者,故將以存亡安危屬臣也。豈可負哉!夫忠臣不避死而庶幾,孝子不勤勞而見危,人臣各守其職而已矣。君其勿復言,將令斯得罪。」

高曰:「蓋聞聖人遷徙無常,就變而從時,見末而知本,觀指而睹歸。物固有之,安得常法哉!方今天下之權命懸於胡亥,高能得志焉。且夫從外制中謂之惑,從下制上謂之賊。故秋霜降者草花落,水搖動者萬物作,此必然之效也。君何見之晚?」

斯曰:「吾聞晉易太子,三世不安;齊桓兄弟爭位,身死為戮;紂殺親戚,不聽諫者,國為丘墟,遂危社稷:三者逆天,宗廟不血食。斯其猶人哉,安足為謀!」

高曰:「上下合同,可以長久;中外若一,事無表裏。君聽臣之計,即長有封侯,世世稱孤,必有喬松之壽,孔、墨之智今釋此而不從,禍及子孫,足以為寒心。善者因禍為福,君何處焉?」

斯乃仰天而嘆,垂淚太息曰:「嗟乎!獨遭亂世,既以不能死,安託命哉!」

於是斯乃聽高。高乃報胡亥曰:「臣請奉太子之明命以報丞相,丞相斯敢不奉令!」

趙高並用,完全抓住了李斯的心理。對於趙高來說,這真是一場超級成功的談判。


不過我覺得,除了以上這幾點加上李斯本人的個性造成了趙高說服了李斯,可能還有一個原因是:李斯早有不臣之心,不然他也不會選擇一個笨蛋胡亥來接手,為的就是要讓胡亥變成他的魁儡阿!只不過,胡亥完全是趙高的魁儡,所以最後李斯沒有得手反而慘死。

寫了這麼多,我只是想要表達:歷史真的太有趣了,從我現在的角度來看,如果再要我背誦那些進不去長期記憶的編年史,可是卻不能把所有的相關事件連起來,那真的是浪費時間。

但是,也要有個好的老師,才有辦法把這些東西都融會貫通,並且一步一步的引導學生。然而,在短短的40分鐘上課時間內,我覺得能夠成功引起學生的學習興趣、動機就很了不起了。畢竟,我們都是出了社會才真正的學到可以好好應用的東西,不是嗎?