不對稱牙弓的治療【隱形牙套的優勢】

作者：梁祐銘

隱形牙套在處理不正咬合上有幾個優勢：1. 牙弓撐寬、2. 後牙下壓、還有一個是大家比較不熟悉的3. 不對稱施力。

尤其是在不拔牙的情況之下，做到不對稱的牙弓調整是隱形牙套所擅長的。

今天梁醫師主要來跟大家介紹的就是最後一個：不對稱施力調整不對稱牙弓。

人或多或少都有些不對稱，在身體情況允許的情況之下，矯正醫師會盡量設計力學好減少不對稱性，使得完成之後的笑容更和諧美觀。

有些人的不對稱可以單靠矯正就可以掩飾掉，但是有些人的不對稱則需要合併正顎手術才可以。

但不論哪一種情況，矯正醫師都需要想辦法創造出左右不對稱的力量出來，才能讓最後的牙齒位置符合矯正醫師的想望。

今天要介紹的就是一個嚴重不對稱顎骨歪斜，需要合併正顎手術的案例。

齒性補償Dental compensation

當顎骨偏離正常位置時，上下牙齒本來會因此而咬合不到。但是在生長過程當中，牙齒會傾向補償這樣的顎骨偏離，使得牙冠的地方還是可以些微碰到，但牙根還是位於本來偏移的顎骨當中，這時的牙齒的軸向會偏離本來該有的角度，我們稱之為齒性補償（Dental compensation）。

我們可以看到在治療之前的上下顎都往左側歪斜，這時候牙齒為了可以咬在一起，上顎牙齒會往左傾斜、下顎牙齒會往右側傾斜，好讓咬起來的時候勉強還可以有些咬點好使得咀嚼功能不致於完全喪失。

如果今天選擇要進行正顎手術將上下顎骨擺回正常的位置，我們就必須要先把齒性補償的情況去除（Dental decompensation）：也就是先根據骨頭的基底把牙齒的軸向扶正。

接著再把骨頭擺回正常的位置，如此一來上下牙齒才能夠有正確的軸向施力，而不是讓牙齒在歪斜的軸向施力。

這就好像在釘釘子的時候，一個垂直表面90度的釘子能夠承受的力量，與一個歪斜45度的釘子能夠承受的力量一定是不一樣的。

話說了這麼多，我們回來看看這個案例。因為下顎牙齒軸向都是往右邊偏斜。所以我們需要有力量把牙齒向往左邊做移動，才能夠把牙齒的軸向回歸下顎骨的基底。

當我們要把整個牙弓進行都往左邊的移動的時候，傳統固定式矯正很難不添加其他的外力、只靠單顎的牙弓就完成這樣的施力。但是在隱形矯正則有機會靠單顎的牙弓中力學就達成這樣的目標。

一起來看看牙齒的移動過程吧。

透過像這樣的不對稱施力以及手術醫師的幫忙。我們可以成功的將原本的嚴重不對稱咬合回歸緊密咬合。

因為手術擺正了骨架，臉部的歪斜情況也得以大幅改善。

對我來說，每個來找我治療的朋友都是獨一無二的。我會先仔細診斷後，再選擇適當的工具、方法來做治療。

p.s. 部落格的文章是寫給所有人看的。如果是牙醫專業的朋友們想要看完整版的分析。請見DOI: 10.38209/2708-2636.1137

延伸閱讀：小下巴及暴牙成人治療

延伸閱讀：隱形矯正戽斗及傾斜咬合平面

地震。上顎骨擴張

作者：梁祐銘

這兩天的地震好大，連在台北的梁醫師都感覺到好大的搖晃，大家都還好嗎？

台灣位在板塊隱沒帶，菲律賓海板塊每年不停地和歐亞板塊推擠，兩個板塊互相隱沒（按1），所以產生了大大小小的地震。梁醫師這張照片就是在花蓮玉里所拍攝的兩塊板塊交界處喔。（按2）

你知道嗎？我們頭臉部的骨頭也像是一塊一塊的板塊拼成的，但是和台灣的隱沒式板塊交界不同的是，我們頭臉部骨頭交界處則是像東非大裂谷或是中洋脊一樣，是以彼此相對分離的方式移動。

在板塊的分離處會有新的岩漿湧上來，使得板塊的大小慢慢變大。而我們的臉部在生長的時候，也是以類似的方式，骨塊慢慢長大，使得骨塊的中心點彼此之間越離越遠。

在從出生之後到青春期結束生長為止，會有新生成的骨頭慢慢地堆積在兩塊骨頭的交界處（我們稱之為骨縫）。在這樣的過程當中當中，除了骨頭長大之外，原本又寬又軟的骨縫也會慢慢的變窄變硬，最終幾乎使得兩塊骨頭融合在一起，形成堅硬的頭骨以及臉骨。

在整個頭部當中除了下顎骨之外，我們的上半臉部都是以這樣骨塊分離的模式生長，因此矯正醫師就可以利用這樣的特性進行上顎骨擴張的治療。

什麼樣的人需要上顎骨擴張？

上顎骨發育不足的朋友需要進行上顎骨擴寬，常常會在臨床上看到有這樣困擾朋友的中臉部不論是前後方向、或是左右的側方發育都沒有那麼多，因此對於中臉部的軟組織的支撐也較為缺乏，常常會觀察到在眼眶下緣顴骨的地方顯得比較平坦（也就是比較沒有蘋果肌）、上唇弧度也常常比較內縮、嘴角也往往顯得比較下垂、笑起來露出的牙齒量也比較少，乍看之下好像會比較不開心的樣子。

除了在外觀上的不同之外，在口內的咬合也常常可以看到有像是前牙反咬、左右側錯咬、甚至因為上顎骨的發育不足而使得牙齒也沒有空間可以生長，最常見的是上顎犬齒沒有空間可以生長因此有虎牙暴牙甚至是完全長不出來的阻生齒。

面對像是這樣的空間不足，矯正醫師可以選擇單單只擴張牙弓來在處理，或者是要合併上顎骨的骨塊擴張進行治療。

什麼是擴弓？

一般所謂的擴張牙弓，指的是我們今天擴張的只有在牙齒周圍的齒槽骨而已但是對於齒槽骨基底的上顎骨並沒有額外的移動（按3）。當今天目標是進行類似這樣的移動時，隱形牙套就是一個很好的工具。

什麼是上顎骨擴張？

如果今天是想要達成上顎骨的移動。我們需要利用剛剛所提到的上顎骨之間的骨縫。當我們可以將足夠的力量傳導到上顎骨，我們就可以分開上顎骨之間的正中骨縫，而分開的骨縫中間會有新生成的骨頭慢慢長進去，使得上顎骨的骨塊變大，透過這樣的方式增加上顎骨的容積，就有機會可以把本來不整齊的牙齒排列整齊。

上顎骨擴張除了可以把增加上顎骨的容積之外，因為我們的移動方式不只侷限於牙齒和齒槽骨，這是整塊上顎骨的移動，連比較靠近鼻部甚至是眼眶周圍的上顎骨也會跟著擴張，甚至是可以帶動上顎骨跟著往前方移動，因此對於中臉部的支撐效果會比單純只有進行齒槽骨的擴弓更為明顯。

除了對於上顎骨擴寬之外，因為我們的鼻腔是被上顎骨所環繞著，因此這樣的上顎骨擴張也會同步增加鼻腔的體積，常常可以觀察到進行完上顎骨擴寬的朋友呼吸起來也變得更順暢。因此在梁醫師的時候進行矯正前評估的時候，也會把呼吸道的因素納入考量。

按1：台灣的斷層隱沒方向

在台灣的東北方是菲律賓海板塊沿著琉球海溝衝到歐亞板塊之下，而在台灣的南方則是相反，是歐亞板塊隱沒到菲律賓海板塊之下。

按2： 歐亞、菲律賓海板塊交界

這個交界碑位於玉富自行車道的玉里大橋上，這原本是“舊花東鐵路路線”但由於板塊的擠壓運動造成橋墩嚴重隆起，因此2007年臺鐵改線之後，這條舊鐵道改建為玉富自行車道，成為獨一無二會長高的自行車道。

按3：齒槽骨是骨頭嗎？

齒槽骨在解剖學上並不是一塊真正的骨頭。是因為有牙齒從上顎骨以及下顎骨當中長出來，齒槽骨才得以形成，因此齒槽骨只能算是上顎骨或是下顎骨末端的一部分而已。我們可以把上顎骨想像成是一棵樹的主幹，牙齒就像是最末端的葉片，而齒槽骨則是連接主幹以及葉片的枝椏。

延伸閱讀：【隱形矯正案例】戽斗改正、咬合平面調整

延伸閱讀：【戽斗系列文章】治療的時機

【數位矯正】治療成人開咬及戽斗

作者：梁祐銘

什麼是數位矯正？

數位矯正中主要可以分為兩類：隱形牙套以及客製化固定式矯正器，兩者都會先利用電腦斷層以及口腔掃描獲得牙齒的3D立體影像、再把這樣的立體影像輸入到電腦裡面進行模擬排牙。

而在客製化固定式矯正器則是會根據我們設計移動的方向及距離設計出專屬這位朋友的客製化矯正器（也就是說即便是同一張嘴巴，如果進行的牙齒移動方向是不一樣的，最後設計出來的客製化矯正器也會不一樣），最後再利用黏著導板將我們的設計準確黏著到牙齒上。

而Ormco的Insignia不只是客製化矯正器而已，甚至可以客製化矯正線。在兩者都是客製化的情況之下，有機會把一開始設計的牙齒移動做到最精準。

來看實際案例

我們可以看到在一開始的時候的開咬情況相當嚴重，上下顎前面的6顆牙齒都沒有咬到，整體的咬合功能只有50%。

如果我們換一個角度從側面來看，上面的第一大臼齒原先應該要咬在下面第一大臼齒的這條線上，但是我們可以明顯發現兩者相差得相當遠，這樣的情形我們稱之為戽斗

所以我們決定拔掉第二大臼齒並且在治療過程當中關閉空間，好讓下顎的牙齒可以再往後退，同時利用智齒來取代原先的第二大臼齒。

這個是我們治療前後的比較，可以看到原先開咬的情況在梁醫師治療之後順利改善，恢復到100%的咬合，第二大臼齒的空間順利關閉、而原先戽斗的咬合也回歸到正常咬合。

不論是正面的笑容或是側面的外觀上在治療之後是不是變得更迷人了呢?

有了客製化矯正器找路人來也可以執行矯正了嗎？

不論是隱形矯正牙套或是像這樣的客製化矯正器都算是數位化矯正的一環，而數位治療再厲害，都只能夠作為輔助的工具。

以這個智齒取代第二大臼齒的移動來說好了，其實並不是光光靠一條矯正線放上去然後拉橡皮筋就可以解決一切問題，該需要給的各式各樣矯正線彎折還是要靠梁醫師來決定。

電腦模擬可以讓我們知道一開始以及最後的情形，但是移動過程中牙齒的移動可能會遇到很多困難，包括了咬合力、牙齦組織的變化、齒槽骨的限制等等，最終還是需要醫師的決策以及經驗才能發揮出數位治療的威力。

 

延伸閱讀：【隱形矯正案例】戽斗改正、咬合平面調整

延伸閱讀：掩飾性治療

【傳統矯正案例】阻生犬齒合併戽斗治療

 作者：梁祐銘

今天跟大家分享的這個案例是個合併戽斗以及阻生上顎犬齒（impacted maxillary canine）的案例。在臨床經驗上，我的確看到不少上顎比較狹窄的朋友合併有阻生上顎犬齒的情形。在這邊也要特別提醒大家如果小朋友有戽斗的傾向，要多注意X光片的檢查喔。

H其實是個很甜美的女孩，可是因為一開始來治療時前牙錯咬並且少了一顆上顎右側的犬齒，總是感覺少了點什麼。照了X光片才知道原來還有顆牙齒卡在裡面。

而卡在裡面的這顆牙齒是個犬齒，像這種阻生犬齒，如果角度不是太差而且來找梁醫師治療的年紀也都還是在青少年的話，我都會盡可能留下這顆牙齒。因為犬齒是嘴巴裡面牙根最長的牙齒，可以說是最強壯的牙齒，所以如果可以的話我都會盡量把它保留下來。

只是要想留下這樣的牙齒需要多位專科醫師一起來幫忙，除了齒顎矯正醫師之外，還需要牙周病科醫師或是口腔外科醫師幫忙做手術露出卡在裡面牙齒，矯正醫師才能黏上矯正器把卡在裡面的牙齒拉出來。

等到黏上矯正器之後還是不能放心，必須要密切監控卡在裡面的牙齒有沒有順利的移動，會不會撞到其他牙根而造成別的牙齒受傷，整個過程會需要照序列的X光片來確定進行順利。

一起來看看最後治療的成果吧。

老實說，治療像是這樣的阻生犬齒比較複雜，整體要花的時間也比較久，但是能夠挽救一顆重要的牙齒並且看到最後的笑容都讓人覺得辛苦是值得的。

【戽斗系列】我需要正顎手術嗎？

 作者：梁祐銘

有天巫婆跑到梁醫師的診間說：「拜託拜託，我當年中了死對頭的面目全非腳，讓我的下巴變得太長太凸了，聽說你會還我漂亮拳，可以來幾拳恢復我的美貌嗎？」

梁醫師嚇了一跳，不知道是哪個兄弟把我當年看完周星馳的唐伯虎點秋香之後就上山拜師學藝的經過說出去了！

眼看巫婆的戽斗程度真的是蠻嚴重的，雖然有點糗，只好據實以告當年學的還我漂亮拳早已忘記大半。好在現在有新技術，只要做好事前的評估處理，設定好治療目標，完成的治療成果都可以很穩定。

巫婆：「那評估要先做什麼呢？」

梁醫師：「評估的部分，會需要幫您取模、確定咬合情況、照測顱X光片分析、檢查口內的牙齒狀況、牙齦情形、口外的肌肉以及顳顎關節情況。再根據以上資訊，建立您的全方位診斷，以免在評估過程有所疏漏。」

巫婆：「取模那些我在其他的牙醫也有做過，那測顱X光片對我來說又有什麼用？」

梁醫師：「是這樣的，您的戽斗程度比較嚴重，我們必須要仔細評估有沒有機會單純靠矯正來做處理，對我們來說如果可以有測顱X光的評估會多很多資訊在其中。」

巫婆：「所以根據這些資訊，我會需要正顎手術嗎？」

梁醫師：「其實沒有一個非常武斷的標準，畢竟以上的資訊加起來的變項可能高達一百項以上，實在很難透過三言兩語就決定是要手術還是不要手術。但是在2011年台灣有一篇學術文章發表在美國的矯正雜誌，透過回溯性研究統計的方式來告訴我們哪些人會比較需要手術。」

先講結論：上下牙齒之間反咬越嚴重、上下顎骨長度差異越大（由比值和投影長度表示）、下顎門牙越往內傾斜、下顎骨形狀越開展的人、越開咬越偏向合併手術來治療。

這篇文章一共找了80位研究對象，利用ROC曲線 (Receiver operating characteristic)的研究方法將25個變項中篩檢出上面提到的6個變項，若是6個當中有4個變項達標的話，矯正醫師就越會偏向合併手術的治療計畫。

ROC最初是起源於二次世界大戰，以偵測戰場上的日軍飛機、船艦，其原理係利用雷達上的信號強弱設定閾值，來決定究竟日軍在哪裡以利軍事行動。現在則廣泛使用在醫學、心理學甚至是機器學習上，主要目的在於從一堆看似無關係的變項當中找出適合作為黃金標準(Gold standard)的變項出來。

文章當中的統計過程就不在此贅述。這邊想要傳達給大家的是：為什麼我們會特別看這幾個數值呢？

上下牙齒之間反咬越嚴重代表的是上下牙齒之間的前後向差距量有多少、而上下顎骨之間長度差異越大則代表的是上下顎骨的前後差距量有多少。這三點代表的就是戽斗的程度到底有多嚴重。

下顎門牙越往內傾斜在相當程度上代表了下顎牙齒可能已經被推擠到目前骨頭的極限了，如果想要把下顎牙齒再往內收到上下顎門牙彼此可以咬到的話，則會容易使得下顎牙齒過於向舌側傾斜。

舌側傾斜的牙齒的內側很難被任何潔牙工具清潔乾淨，必須要嘴巴張很大然後用很小的牙刷才有可能做好，如此一來容易產生牙周病問題使得牙齒動搖。

至於越開咬以及下顎骨形狀的開展程度則是代表了單純矯正治療後的美觀程度。梁醫師前面的文章曾經提過我會利用垂直高度上的改變來掩飾前後向的嚴重程度。

但是當前面牙齒越開咬的時候，如果想要再增加垂直高度的話，就會使得前面的牙齒越咬不到，當然矯正醫師可以使用橡皮筋把前後的牙齒拉近，可是這樣治療的穩定度通常比較差，開咬也容易再發生。

如果下顎骨形狀越開展的話，則代表他的臉越長，越長的臉型再增加高度的時候就容易使得臉型過於拉長，讓臉的整體比例比較偏向馬臉的感覺，完成治療的臉型也不見得好看。

不過即使考慮了這麼多的客觀變項進去，總是會有例外的時候。所以還是要以矯正專科醫師評估為準喔！

延伸閱讀：【正顎手術合併隱型矯正】

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【戽斗系列文章】非手術矯正掩飾戽斗

作者：梁祐銘

面對錯咬的成人朋友，如果情況沒有嚴重到需要手術，梁醫師在治療過程中除了要解決錯咬建立穩定的咬合之外，還希望可以盡可能地掩飾戽斗前凸的下巴。

我們曾經在前面的文章談過：小朋友戽斗的下顎骨生長是無法被抑制的。而在成人身上要能夠透過矯正來影響下顎骨的實際長度更是緣木求魚。

因此若是想要掩飾下顎骨從側面來看較為前凸位置的話，就只剩下利用垂直高度的增加來掩飾前凸的下巴了。

大家應該都有發現在某些賣場的穿衣鏡怎麼穿怎麼好看吧，原因就是它們偷偷利用曲面鏡拉長了你的身型。

梁醫師在矯正前也會從各個方位來評估接受治療的朋友的臉型，短臉型的朋友如果可以增加一點垂直高度來拉長臉型，就可以變得比較鵝蛋臉一些。而拉長臉型除了從正面看可以讓臉部比例更好之外，原先在比較前面的下巴就可以轉到比較後方。

之所以可以這樣子是因為我們負責張閉口的顳顎關節有著一定的彈性範圍，在張口的時候會以顳顎關節為中心來做旋轉，如此一旋轉開來，下巴就會從比較前面的藍色位置移動到比較後面的黃色位置了。

在這樣處理完之後，我們可以明顯看到他的原本地包天咬合回復到正常的咬合、不正的中線盡可能回正、而側面的輪廓也更顯得柔和美麗。

然而並不是每個人都適合做這樣子的處理。如果原先臉型就已經偏長的話，還想要再把下顎骨在旋轉開來只會造成過長的臉型，最後結果也不見得好看。

相反過來，如果今天是一個比較短臉型的戽斗朋友來求診的時候，如果可以拉長一點臉型，不只從正面來看可以有更好的臉部比例，從側方來看也可以讓前凸的下巴向後退。可以說是一舉數得。

要想要達到這件事情並不容易，除了打開下巴之後要如何讓牙齒咬密合就相當挑戰矯正醫師的技術外，另外還有一個重要的因子會來阻擋這件事情，就是肌肉的長度。

短時間內拉長肌肉的長度並不簡單，即便是有兩三年的治療時間，往往治療過程還是只能拉長一些。特別是原本咀嚼肌就相當強壯的朋友們更是困難，常常在醫師試圖增加垂直高度的過程當中，打開了一些高度；然而本來強壯的咀嚼肌之後又把增加的高度咬回本來的樣子。

也就是說，要想達到這件事情，並不完全是矯正醫師的功勞，接受治療的朋友是否能按照醫囑放鬆拉長肌肉更是個重要的功臣。

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