作者：梁祐銘
上一篇跟大家分享了當小朋友動力不足的時候要怎麼鼓勵他繼續前進。而矯正治療其實也很需要小朋友的配合，尤其是隱形矯正，每天配戴牙套以及橡皮筋一定要有足夠的時間唷。
今天要分享的是個小帥哥在梁醫師鼓勵之下，歷經一年兩個月的隱形矯正治療後的改變。❤
左右兩側的咬合原先都偏向下顎後縮的情況，又以右側的情況更嚴重，這也或多或少造成臉型不對稱。
面對這樣的不對稱，我們勢必會採用不對稱的力學設計來處理，而隱形矯正牙套在給予不對稱的力量上有其優勢。
治療之後的臉型、脣形以及咬合都有了顯著的變好，感謝小帥哥的努力配戴以及肌肉練習，才能達成這麼開心的結果。😁
延伸閱讀：肌功能訓練與隱形矯正
延伸閱讀：成人的小下巴改正
作者：梁祐銘
當孩子沒有動力去進行某件事情時，你會怎麼樣鼓勵他前進？直接給予其他可以進行的選擇？抑或是給予外在獎勵誘使他去做？
前一陣子讀了《如何讓馬飛起來》，在這本書中作者Kevin Ashton引述了種種例子從、農業、藝術、科學、商業各領域來抽絲剝繭成功人士的創新究竟是怎麼發生的。
一直以為那些偉大的繪畫作品是來自於畫家被謬思女神親吻之後的靈光一現，而被後人不停謳歌地樂句則是音樂家拿靈魂與魔鬼交換之後才獲得的獎賞，但實際上的創新之旅其實都是在黑暗中不斷找尋光芒的苦行過程。
作者舉了種種例子，包括了知名導演Woody Allen、獲得諾貝爾獎的詩人Eliot、抽象畫家Kandinsky來告訴我們，那些令人讚賞的創作都是來自於＂所謂的天才＂在不為人知的時光投入了大量時間心力、並且不停地修改之後才得以完成。
我很喜歡書中的一句話：【用熱情當燃料。自由地失敗，經常地失敗】
當我們能夠自由地做自己想要完成的目標時，往往不會想太多就一股腦地投入下去。即便面臨了失敗，內心動力的小火苗往往仍長存心中，並且汲取失敗的養分不停燃燒，最終燃成一把熊熊火炬，照亮那充滿荊棘地挑戰之路。
而這一切都源自於你有沒有＂心＂去從事你所真心喜愛的事物，有內心的動力的時候這一切都水到渠成。
但，現實生活往往不是這麼的美好。
看看周遭有多少人是因為為了生活下去才去從事自己不想要的工作？有多少學生是為了獲得足夠的學分才繼續留存在課堂上，但他們的靈魂往往早已飛到遠方。
哈佛教授Teresa M. Amabile投入了數十載來研究內心動力與外在影響如何影響人的創造力，其中有一個實驗很有趣，科學家招募了六十名大學生並且把它們分成ABCD四組。他們將參加一項人格測驗才能拿到學分，而過程中或需要運用影片放映才能進行測驗，但是研究人員在影片播放到一半的時候假裝影片壞了，因而無法繼續進行原先預計要進行的實驗。
接著她告訴A組：為了代替本來應該完成的測驗，他們必須完成拼貼畫才能拿到學分（我們稱之為無選擇—無獎賞組）；同時告訴B組他們已經可以拿到了原先預計給予的學分，並且友善地詢問他們是不是可以幫再忙完成另外一個拼貼畫的實驗（我們稱之為有選擇—無獎賞組）。
除了選擇的有無之外，研究人員另外在實驗裡面加入了一個變因：獎賞的有無。
也就是在完成拼貼畫之後能否獲得兩美金的額外獎賞，為了加強獎金效果，她在獎賞組創作時,把兩張紙鈔放在他們面前。因此又再分出了C組（無選擇—有獎賞）以及D組（有選擇—有獎賞）的組別。
最後全部的拼貼畫作品交由一組專家進行評審，看看哪一組的拼貼畫有著最棒的創意表現。
猜猜看，你覺得最有創意表現的是哪一組呢？
這次實驗裡，最有創意的作品與外在的獎賞有關——來自D組，也就是 「有選擇—有獎賞」組別；但是最沒有創意的作品，也與獎賞有關——來自「無選擇—有獎賞」組。就這類的創意創作而言，選擇存在的與否確實改變了獎賞所扮演的角色。
也就是說，如果人必須在沒有選擇下而且某種程度壓力下工作時，他的成果往往是最沒有創意的。
等等，這不正是大部分上班族工作時的實際處境嗎？每天工作的目的就只是為了生活溫飽而已。
除了Amabile之外，過往當然也有其他學者進行了不下百篇的研究來探討外在給予的獎賞對於內在的幹勁是否有影響，不過不同人的實驗結果卻是莫衷一是：有人說有正向助益、有人認為沒有影響、也有人認為外在獎賞反而在某種程度上抑制了內在動機。
身為一個每天需要治療青少年的三寶爸，我實在是太好奇這個問題的答案了。畢竟在孩童的學習或是青少年的治療中，如果他們沒有足夠的動力去完成該進行的任務時，往往最後都會得到事倍功半的成果。
所以我就去查了一些書中列出來的原始期刊以及後續所衍伸的相關文獻，希望能過往科學的研究能告訴我一些提升他們表現的秘方。
近年來在面對像這樣模稜兩可的不同結果時，科學界採用了像是統合分析 (Meta-analysis)或是系統性回顧（systematic review）的方法，來整合這些大量的資訊並試圖從其中提取出有用的資訊。
在1994年所發表的一篇統合分析，分析了了96篇內在動機是否會被外在獎勵所影響的期刊文章，裡面發現以下幾點。
1. 口頭表揚是提高內在動機最有效的獎勵方式，當讚美是具體的並且集中在個人的努力或改進上時，口頭讚美的積極作用最強。
2. 外在的獎勵如同是一把雙刃劍。它可以激勵人們去做他們本來不會做的事情，但同時這樣的獎勵也容易破壞內在動力。
3. 外在獎勵給予的方式也會對於內在動機有所影響。譬如說當獎勵是為了完成任務而給予獎勵，而不是在任務中表現出色時，有形獎勵的負面影響最為強烈。
4. 獎勵對內在動機的影響受到個人性格的調節。自主性和自決性更強的人不太可能因獎勵而削弱內在動機。
無獨有偶的，科學家在2014年又發表了一篇長達40年的統合分析來研究內在動機以及外在獎勵對於激勵表現的可預測性。
結果發現，內在動機是影響表現的重要因子，無論是否提供外在獎勵，內在動機對於預測表現的重要性都保持不變，例如，如果一個學生對特定主題有內在動機，即使測驗不是直接與該主題相關，他也可能更有可能在測驗中取得好成績。
雖然影響最大的是內在動機，然而獎勵的給與方式也會對於最後結果有影響喔！如果今天是把獎勵的給予直接跟表現掛勾，內在動機的重要性會降低，而當外在激勵是間接與表現掛鉤的時候，內在動機的重要性則會提高。
其實不論是內在動機或是外在獎勵對於人們的表現都有可能加強，只是兩者會作用在不同的面相上。內在動機往往對於表現的「質」有加強的作用，而外在獎勵則往往會著重在表現的「量」。
看到這邊，我們應該會發現：內在動機與外在獎勵並不是單純的二分法這麼簡單，驅動每一個行為的背後或多或少都有揉合內、外這兩種因子，也就是說，要提升表現的關鍵並不在於要不要給予外在的激勵，相反地，應該由所需要的行為類型來決定是否給予以及怎麼給與激勵，好提升最後的績效表現。
一般來說，當今天要處理的是任務性質單純並且重複性高的事情（譬如生產線上的重複工作）、或是利害關係重要且伴隨有一定風險的事情，只要合乎規定的行動就幾乎產生相對應的績效時（譬如刷牙、或是是軍事行動），適當給予外在激勵可以幫助收窄對方的認知焦點，並且加強行為朝向目標的強度。
同時，而為了讓外在激勵在這樣的情境可以發揮最大效果，給予外在獎勵的細節也必須注意。要讓對方可以清楚明白什麼動作會連結到什麼樣的激勵，以及什麼時候會取得所連結的激勵。但，隨著激勵變得更大和更直接顯著，團隊合作和創造力會被阻礙，內在動機及對績效的重要性會被排擠，不道德或反生產力行為也可能隨之產生。
相反的，如果今天的任務是重視創造力、自主性、團隊合作、學習、增進福祉和提高品質時，激勵應該被設定為和最後的績效間接相關，或是直接想方設法盡量提高對方的內在動機。
因此內在動機和外在獎勵對最後的表現都扮演了舉足輕重的角色。我們必須要以互補而不是互斥的方式使用它們。
舉例來說，老師可能想專注於提高學生的內在動機，那我們就應該要為學生設計有趣和有挑戰性的任務，想辦法讓他們在玩樂的同時還能獲得學習的成就感。但也可以同時考慮提供外在激勵，例如考核分數或額外的獎勵，藉此激勵學生完成任務。
但是像學習的這種情況（應該要盡可能加強內在動機），我們所給予的外在獎勵仍然要盡可能的著重在完成任務的過程而不只是結果。舉例來說好了，小銘數學考了98分回家，媽媽看到了成績單，跟他說
「我覺得你做的很棒ㄝ，考了98分，值得鼓勵，那我們挑個你喜歡的東西買給你好嗎？下次如果可以考100分就更棒了，就可以換到更大的禮物囉。」
或是說
「我覺得你這次準備的過程很努力，考試的過程也一定很專注，才能夠獲得這麼棒的成績」
您覺得哪一種說法更好呢？
最後幫大家小結一下我覺得再提供外在獎勵時候應該要注意的幾點
作者：梁祐銘
我們在前幾篇有談到，如果是小下巴的成人朋友來找梁醫師評估的時候，何時會建議矯正合併正顎手術來進行治療？什麼時候我們可以考慮只單純做矯正即可以達到外觀上的更進一步進化？
其中關鍵在於今天想要改善的層面究竟有多少，是想要改善咬合？改變外突的門牙角度？還是想要讓整體的臉部線條可以更好？
如果想要改善咬合，或是改變外凸的門牙角度，只做矯正都一定可以有很明顯的改變。
但如果想要改變的層面更多，想讓整體的臉部線條更好，我們就必須把整體臉部的比例一起納入考量。
我們會把整個臉的高度從上到下分成三份（三庭），寬度從左到右分成五份（五眼），過往人們會認為當這三庭的高度相符、五眼的寬度相同，就會是一張和諧的臉。
不過在現代人的審美觀來看，往往會希望女生的臉形比較偏向鵝蛋臉，除了三庭五眼之外，還會同時要考慮到高度與寬度之間的比例，也就是臉部從上到下慢慢內收的傾斜度（Facial taperness）。
當要考慮到Facial taperness的時候，就必須把整張臉一起從各個角度一起納入考量，而不是只著重在口唇部的改善而已。也就是長度高度寬度都要一起做全盤思考。
有些朋友來門診的時候說自己的下巴不明顯，但拍攝X光片確認後，其實他下顎骨的總體前後長度是正常的，但因為下半臉的垂直高度過長（三庭當中的下庭過長），而使得下巴的位置被延擠到比較後方的位置（從解剖學上的術語我們會說這是Normal mandibular length with high mandibular plane angle and increase lower anterior facial height）
當我們面對這樣其實下顎總長度正常，但是下臉部高度過長的朋友時，最需要處理的其實是垂直向的高度問題，而不只是單純前後向的問題而已。這時梁醫師往往可以透過透過單純矯正並且加強骨釘的力學設計來縮短原本過長的下臉部垂直高度，進而使下巴的位置旋轉到比較前面，而這同時也會改善整體的Facial taperness。
反之，如果今天下顎總長度真的比較短小的成人朋友，除了前後的下巴位置比較短之外，往往他的下臉部的高度也是過短的。當面臨這種情況時，單單只靠矯正並不能達成下顎骨長度的延長，這種時候如果想要大幅度改善外觀，我們就會建議考慮矯正合併正顎手術來治療根本的問題。
來看看這位接受治療的朋友，結束之後的臉型是不是從各個角度看都獲得了良好的改善呢？
其中外凸的門牙，梁醫師利用骨釘做單純的牙齒矯正就可以有很好的改善。
延伸閱讀：小下巴的純矯正改善實例
延伸閱讀：小下巴正顎手術與否的選擇
作者：梁祐銘
端午連假最後一天，大家這幾天有走出戶外接受夏天陽光的洗禮嗎？
梁醫師今天想跟大家分享一個像夏天陽光一樣的燦爛笑容。
C是個可愛的女孩，笑起來的嘴角弧度讓人不自覺會跟著她一起開心，但是一直覺得自己的牙齒很亂，也一直不好清理造成容易蛀牙。
梁醫師分析了之後發現他是屬於牙齒與顎骨的大小差異所造成的暴牙問題，也就是牙齒太大顆、顎骨比較嬌小，以致於排列不下這麼多這麼大的牙齒。
在這樣的情況如果想要同時改變凌亂齒列又想要改善暴牙，多半都需要透過拔牙爭取空間來達成兩個目標，而且多半會拔除上下顎第一小臼齒好獲得最多前牙後退。
但是因為他的第二小臼齒蛀得比第一小臼齒嚴重很多，所以梁醫師則是選擇拔除第二小臼齒，搭配上顎的骨釘進行前牙後退。
像這樣拔除上顎左右兩側的第二小臼齒時，以往梁醫師多半會搭配上顎左右兩側外側一共兩支骨釘幫助前牙後退，但是如果外側的骨頭沒有適合打上骨釘的地方，梁醫師最近也常在上顎的內側打上骨釘，只利用一支內側骨釘來幫助前牙後退。
但是在選擇內側骨釘的時候，就要仔細評估內側骨釘的前後位置以及垂直高度，藉此來創造合適的矯正力量來達成梁醫師心目中的美好笑容。
作者：梁祐銘
今天要跟大家聊聊當成人來尋求矯正治療時，什麼情況我們會建議矯正合併正顎手術來進行治療？什麼時候我們可以考慮只單純做矯正即可以達到外觀上的更進一步進化呢？
在最以前還沒有發明骨釘的年代，矯正醫師能夠移動牙齒的距離比較小，尤其是在垂直方向上的移動更是如此，因此在過往矯正醫師對於純矯正改正咬合的出發點是將上下顎骨視為不動的中心，再根據這個中心設計牙齒接下來合理的移動，也就是以改善咬合為第一優先的思考模式。
但是隨著骨釘的發明、矯正技術及輔助影像的進步。我們逐漸發現：即便是成人，在矯正過程當中下顎骨也有可能改變位置。這相當程度上讓矯正醫師從原先咬合優先的思考模式轉換成外觀優先的思考模式。
舉例來說，如果在一個戽斗的朋友身上，我們可以試圖將他的垂直高度增加，藉此達到下顎骨向後旋轉的目的，好掩飾原本下顎骨前凸的情況。詳細文章請點這此連結。
或者在一個小下巴的朋友身上，我們可以試圖減少垂直高度，藉此誘導下顎骨往前咬在一個比較前面的位置。如此一來就可以改變下臉部的曲線。詳細文章請點這此連結。
也就是說，如果想要創造下顎骨前後向的位置改變，常常都需要合併垂直方向的改變才能達成。當然還有一些時候，是不用改變垂直高度，就可以誘導下顎骨有前後向的位置改變，不過相對來說，這樣的時候少得多。
而且不只是下顎骨的位置有可能可以改變，甚至連上顎骨，在骨釘的輔助之下，我們都有可能達成側方的擴張，甚至帶動上顎骨往前移動。詳細文章請點此連結
雖然矯正合併骨釘就有機會創造出上下顎骨的移動，但跟正顎手術比較起來，兩者顎骨移動的方式、移動量以及移動方向還是有相當程度的差距。
矯正所產生的顎骨移動多數時候是由牙齒在骨頭裡面移動了之後（我們先稱之為牙齒移動），再藉由上下齒列之間咬合的改變，引導整塊下顎骨咬到另外一個位置（我們稱之為顎骨移動）。
能夠創造顎骨移動的必要條件之一是能否達成事前規劃的牙齒移動？如果理想的牙齒移動沒有辦法達成，就無法創造出顎骨的移動。
那什麼時候沒有辦法達到牙齒的移動呢？包括了骨頭邊界的限制、牙根的長短、咬合力的情況、軟組織像是臉頰以及舌頭的情況都可能會影響牙齒在顎骨內的移動。
正顎手術所做的顎骨移動正顎手術是在全身麻醉下切開顎骨，把分開的骨塊擺放到設計好的位置之後再用骨釘骨板釘起來。這樣的顎骨移動可預測性很高，而牙齒則是在這樣的骨頭位置下面再來做移動。所以我們會在治療之前就先評估好顎骨移動的量，再根據顎骨移動之後的結果來設計牙齒該如何移動。詳細解釋請看這篇文章
除了改變顎骨位置的方式不一樣外，兩者的移動方向也有相當的差距。
正顎手術所做的顎骨移動可以在3度空間內做旋轉以及位移。旋轉上可以分為pitch、roll、yaw，平行位移也可以分成前後、上下、左右。因此正顎手術所做的移動可以說是有6個面向可以控制，在現在3D手術模擬以及導航的威力之下，它的精準度也非常的高。
而牙齒矯正所產生的顎骨移動，以小下巴或是的改善為例，矯正醫師能控制的多半只有前後以及旋轉兩個面向而已，而且常常需要合併兩者同時發生。譬如說：縮短下臉部長度誘導下巴往前；或是增加下臉部長度誘導下巴向後。
也就是說，小下巴合併長臉型的朋友，有機會透過矯正就達到理想型態的下顎骨移動。反之如果是小下巴合併短臉型的朋友，則會建議透過正顎手術同時拉出下巴並且增長臉型。若是想要透過矯正就讓小下巴合併短臉型的朋友達成大幅度的外觀改變，則是很困難的。
以圖片所舉的兩個例子來說，左邊的朋友。因為整體臉型較短，所以梁醫師設計的是，利用正顎骨手術拉出下巴，同時稍微增加下臉部的長度。而右邊的朋友則是小下巴合併長臉型的情況，梁醫師則是利用矯正合併骨釘的方式，縮短下臉部長度同時誘導下顎骨往前咬。
當然做治療前評估的時候，梁醫師所看的其實不只是從側面來看下臉部的前後以及垂直高度而已，還有包括了正面以及45度角斜看的整體臉型視覺和諧上改變，這個我們就下一篇文章再來做解釋。
總括來說，現代的矯正醫師由於手中可以使用工具更多，大家對於矯正醫師的期望也更高，因此在做矯正前的規畫的時候，梁醫師思考的是如何可以從多個面向達成美觀上更好的進化，而不再只是優先考慮咬合而已。
如果今天來尋求治療朋友的需求是可以藉由牙齒矯正就有機會可以達到更好的美觀時候，我們可以先進行牙齒矯正來朝向更好的目標前進。但這並不代表正顎手術或是其他顏面手術就應該被拋諸腦後，畢竟身體能容許牙齒移動的量有其極限，而超過極限的牙齒移動有可能帶來病理性的結果。
延伸閱讀：二級骨性關係純矯正改善
作者：梁祐銘
之前我們提到在處理二級骨性關係會利用骨釘創造下顎骨的旋轉，今天要分享的也是類似的案例。
不過這個案例比較不一樣的是，梁醫師這次選擇在上顎只有打上一支骨釘來做牙齒的移動，而不是兩側後牙區域都打上骨釘。
不過即便上顎只有一支骨丁而已，也是可以成功達成當初設計的移動。
延伸閱讀：小下巴的純矯正改善實例
延伸閱讀：正顎手術與否的選擇
