口鼻之爭【口呼吸專欄之一】

作者：梁祐銘

近來新冠肺炎陰影壟罩全球，全球口罩被搶購一空。
你知道嗎？用嘴巴呼吸比用鼻子呼吸更容易讓病菌跑到下呼吸道喔！

其實口呼吸這個議題已經被醫學界注意好幾年了，梁醫師接下來會慢慢寫一些文章，把自己對於口呼吸相關的處理方法給大家參考。在寫治療方法之前，還是不免俗的要提醒大家一下：究竟口呼吸會對身體有什麼影響？

免疫力容易受攻擊

由於鼻腔周圍有著許多富含微血管的鼻竇，當我們用鼻呼吸的時候，可以使吸入的空氣變得溫暖、潮濕，對氣管肺部較為舒適，因此用鼻呼吸可以減少氣喘發生的機率。

鼻孔內的鼻毛、黏膜纖毛等可過濾空氣裡的灰塵、細菌、病毒，發揮防禦病菌的功能。此外，鼻子有噴嚏反射可阻絕外物入侵，擔任著保護下呼吸道的任務。

口呼吸則缺少這樣的過濾系統，因此充滿異物的空氣吸進去會直接衝擊咽頭與喉頭，當咽喉的扁桃腺受到這些病菌刺激時，位於扁桃腺內的免疫細胞就會跟著增加，久而久之容易有扁桃腺肥大的情況。當扁桃腺也擋不住這些病原體的時候，我們就可能會遭受更大的健康威脅。

換氣效率低

近年來大家也越來越注意到睡眠呼吸障礙，雖然鼻塞不是導致睡眠呼吸障礙的主因，但鼻塞的病人容易有較嚴重的睡眠呼吸障礙。

這是因為在口呼吸的時候，會造成下巴及下頜骨往後下方移位，進而造成舌根後移而使呼吸道更為狹窄。研究顯示，在睡覺時若是經口呼吸會增加呼吸道的阻力約2.5倍。

除此之外，由於鼻腔黏膜有著特殊的受器，這些受器受到空氣的刺激並通過神經的傳導可刺激肺部的換氣，研究指出，鼻呼吸的每分鐘通氣量比經口呼吸高。

開咬暴牙

在一般正常狀況下，當我們嘴巴閉起來時，舌頭的舌背應是貼在上顎處，這樣的舌頭位置，可以讓上顎骨受到力量而有機會正常發育成寬廣的U型牙弓。不過，當我們轉換成口呼吸時，會造成下巴及下頜骨往後下方移位，進而造成舌頭往後下移動。

當上顎失去舌頭的力量的時候，原本的U型牙弓就可能會變得狹窄，甚至偏向V型的形狀。這樣狹窄的牙弓這會讓上顎的牙齒沒有足夠的空間生長，顯得參差不齊，看起來就像凸出的暴牙。

由於下巴長時間打開呼吸，骨頭的生長也容易受到影響，最終的結果就容易造成前牙開咬，並且有著較長臉型。

語言發展問題

當整體已經發展成前牙開咬的時候，小朋友常常也會面臨到發音的困難，尤其是像S這樣的摩擦音（affricate consonant）。這樣的發音是需要把牙齒合攏只留下一個小縫才有辦法發出來的。如果家長發現小朋友有這樣的發音問題，除了要去找語言治療師，別忘了看看齒顎矯正醫師有沒有辦法幫上忙。

口呼吸越早治療的穩定性越高。不過成人朋友也不用灰心，只要能夠好好配合，我們也是可以將咬合大幅改善的同時讓您越來越美。

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抽過神經的牙齒還能做矯正？

作者：梁祐銘

前幾天有個年輕上班族一臉憂愁的來看梁醫師。

「醫師，我的牙齒很不好，好幾顆牙齒抽了神經做了根管治療，可是我真的很想要把牙齒排整齊讓我好刷牙，這樣沒有神經已經死了的牙齒還可以做矯正嗎？」

要回答這個問題要先知道：牙齒是怎麼在齒槽骨裡面移動的。

牙齒之所以能夠在齒槽骨裡面移動是因為在牙齒的周圍有一層韌帶，我們稱之為牙周韌帶，而在牙周韌帶的周圍布滿了血管以及各式各樣細胞。

我們可以把牙齒以及周遭的骨頭看成是一棵樹。牙齒長在骨頭而樹種在土壤裡面。

牙周韌帶周圍的各式各樣細胞就像是土壤內的微生物，樹旁邊的微生物會產生各式各樣的養分讓植物可以有源源不絕的養分供給。而牙周韌帶旁的細胞也對於牙齒的存續扮演了一定的角色。

這些細胞主要可以分成兩類，成骨細胞以及蝕骨細胞。有這兩種細胞在，骨頭才能夠移除老舊的骨頭並且生成新的骨頭，如此生生不息的代謝也提供了牙齒周遭骨頭豐沛的血液供應。

而在牙齒移動過程當中，需要這兩種細胞交替作用。

我們可以把這樣的過程想像成是樹的移植，在樹要移過去的路上必須請挖土機（蝕骨細胞）移除舊的土壤（骨頭），如此一來樹才有可能移動到新的空間，至於移過去之後，原先位置所產生的洞則是由大卡車（成骨細胞）填滿新的土壤（骨頭）。

那現在來回答剛剛的問題：「沒有神經已經死了的牙齒還可以做矯正嗎？」

抽過神經的牙齒就有點像是神木一樣。我們都知道許多空心神木都還是枝繁葉茂，是因為真正影響神木存續的關鍵是外層的樹皮是不是還活著。

同樣的，做過根管治療的牙齒中間即使已經沒有了中間的神經，只要外圍的牙周韌帶還在、旁邊的細胞都還活著，做完根管治療的牙齒照常可以進行牙齒矯正。

就像這個案例一樣，左下的第二小臼齒因為蛀牙太深所以須要做根管治療，完成根管治療後，也成功關閉了左下第一大臼齒的拔牙空間。

延伸閱讀：什麼年紀不能矯正嗎

【隱形矯正案例】前牙深咬/中線偏斜/暴牙改善

作者：梁祐銘醫師

這是一個隱適美治療的案例。在隱形矯正中，由於有上下各有一層膜片阻礙在上下牙齒之間，要如何在有一層阻礙的情況下把咬合調整緊密，就看矯正醫師的功力了。

在箭頭所指的地方，是這個案例調整最久的地方，兩顆犬齒的移動多虧了H小姐的認真配戴橡皮筋，才能順利轉正。

在隱適美治療中，最困難的就是咬合了！我們可以從藍色咬合紙留下的咬痕可以看到所有牙齒的咬合都是均勻接觸。原先歪斜的大臼齒也順利轉正。

【隱形矯正案例】前牙開咬錯咬/犬齒旋轉/不對稱牙弓

作者：梁祐銘醫師

這是一個隱適美治療的案例。

關於犬齒牙齦萎縮的部分，需要合併牙周專科醫師以及矯正醫師的治療，才能有這樣大幅度的改善。

對於隱形矯正治療而言，要旋轉歪斜45度的犬齒相當困難。但由於S小姐的完美配戴，這個案例沒有使用任何的橡皮筋或是固定式矯正器，便可以順利完成犬齒的旋轉。

同時在顏面以及牙弓不對稱的治療上，隱形矯正治療流程的設計至關重要，醫師的設計恰當加上接受治療的朋友好好配戴，在治療結果上甚至可以比傳統矯正更完美。

【隱形矯正案例】側門牙錯咬/虎牙歪斜

作者：梁祐銘

C小弟是個害羞的男生，因為笑起來不太好看的關係讓他更靦腆了。
經過兩年的治療。終於可以讓他有一口整齊的笑容。

可能會有人想問為什麼要這麼久？
主要因為，如下圖所標示出來的這兩顆牙齒，是在隱適美矯正過程當中比較難以掌控移動的兩類型牙齒。分別是上顎右側的犬齒（虎牙）以及上顎左側的側門牙。

上顎的虎牙有很長的牙根，是口內第二強壯的牙齒。而移動強壯的牙齒自比移動下顎門牙的小牙齒來得困難。而我們可以看到在這兩年內，這顆強壯的犬齒大概移動了大概九十度，梁醫師也在牙齒上面裝了附件來幫助牙齒移動；但即便有這樣的設計，牙齒移動過程當中也數度發生隱形牙套與牙齒不貼合的情況，還好C小弟願意好好配戴梁醫師設計的橡皮筋才勉強把這顆牙齒轉正。

另外上顎的側門牙由於型態的關係，本身就是個很難被隱形牙套抓住的牙齒。所以在移動這顆牙齒上面也受了些苦頭。


如果有興趣看是怎麼移動設計的再跟梁醫師說吧。

齒顎矯正醫師的末日

作者：梁祐銘

近年來隱形矯正瘋行，許多病患甚至是非專門做矯正的醫師都會覺得：既然只要一直換牙套就可以達成牙齒移動了，那我幹嘛還需要矯正醫師呢？天哪！這聽起來真是判了無數的矯正醫師死刑。

要探討這個問題要先從基本原理來回答，到底隱形矯正是怎麼移動牙齒的？

矯正醫師一開始會先決定好最終的治療目標，再利用模擬軟體決定治療過程的移動方向和順序，接著以3D列印方式依序製造出不同時期的齒列。使用者依序配戴每一副形狀不同的隱形矯正牙套後。由於目前齒列形狀與正在配戴的隱形牙套有些微不同，戴上去之後牙齒就會開始受力產生移動。

這跟現在各家公司都極力開發的自動駕駛車輛有一點類似。自動駕駛需要先決定好目的地，並且設定好路線，自動駕駛的軟硬體就會指引車輛在特定路口轉彎、加速、減速。最終在輔助駕駛員的監控下並適時地排除路上遇到的障礙，抵達原先設定的終點。

也就是說，不論是自動駕駛還是隱形矯正。都會需要三個步驟：1.決定目的地（治療目標）、2.選擇移動路徑（治療順序）、3.障礙排除抵達終點（解決過程當中問題，最後達成良好咬合並兼顧美觀）。

曾經接受過矯正治療的朋友應該知道，醫師會針對每個人的情況提出適合的治療計畫。但牙齒矯正這件事情除了基本的科學之外，其實相當牽涉到每個人的審美認知。所以針對同樣的情況。不同醫師可能會提出不同的治療目標；再加上每位醫師的學習背景不同，每位醫師的治療順序也會不一樣。

也就是說，相同的狀況可能有五到十種的治療選擇。

講到這裡，數據分析師一定會不服氣了：那我只要收集足夠多的資料，來讓機器學習，就可以模擬世界上所有醫師的想法，並且提出這五到十種的選擇出來吧！

完全正確，我相信只要有足夠多的資料，並且將每種情況都設定適當的參數，一定有一天，軟體可以根據我們所收集到的資料，提出適合的治療計畫並且設定適當的牙齒移動路線出來。

既然這兩者的概念是有些類似的，那我們來看一個前一陣子的新聞：大概兩年前，UBER所發展的自駕車發生了一起車禍，撞上行人而造成行人死亡。美國國家運輸安全委員會日前公布了調查報告：自駕車系統看到但無法辨識該行人，同時分心的司機導致死亡車禍發生。

什麼意思：看到了可是無法辨識？分心的司機？

簡單的說：就是軟體看到這個問題發生了，可是不了解這個問題會造成多大的災難，再加上本來應該要監控整個過程的輔助駕駛員完全在看手機，也沒有注意到問題的產生，悲劇就這樣發生了。

在牙齒移動的過程當中，也常常看到這樣的問題。牙齒就這麼大而已，比一個一元硬幣還小。只要過程當中有誤差一點，每一副累積下來的結果就會很多。舉例來說，一般牙齒移動的量大概在7 公釐左右，如果一個隱形牙套的誤差只有0.1公釐好了，只要十副隱形牙套就可以誤差到百分之十五！

而目前這樣的誤差還沒有辦法很準確的被隱形矯正軟體偵測出來，再加上如果治療的醫師沒有及時發現誤差、或是不知道怎麼處理問題的話，就有可能會造成咬合問題。前一陣子在韓國約有600名使用隱形矯正的患者集體對首爾的一家牙醫診所提起了訴訟。其中一名告訴人指稱他因為接受了矯正治療而導致咬合困難。

也就是說，隱形牙套在使用的過程當中，不論使用的是哪一個品牌，常常不能夠完美地如同電腦動畫的移動，而是需要時時去監控調整的。有經驗的矯正醫師價值在於能夠及時發現偏離路徑，並迅速挽救這樣的情況。

總的來說，隱形矯正跟自動駕駛一樣，都是正在蓬勃發展的工具，或許有哪一天真的能夠實踐全自動化的理想。不過在那天來臨之前，祝大家都能夠找到一位專業的齒顎矯正醫師，而不是搭上不知道如何解決問題的驚慌列車。

延伸閱讀：【隱形矯正案例】戽斗改正、咬合平面調整

隱形矯正還要黏小荳荳？

作者：梁祐銘

隱形矯正過程中絕大部分的移動是依靠治療的朋友更換隱形牙套來達成移動，但仍有些步驟需要醫師的巧手才能達成。其中一個步驟就是需要在牙齒上面黏上各種形狀的小荳荳。什麼！不是隱形的牙套讓我可以拿上拿下而已嗎？為什麼還需要在牙齒上黏上其他的東西？


隱形牙套為了要讓治療的朋友可以自行配戴，所以並不是像傳統固定式矯正器黏著在牙齒表面。當矯正器黏著在牙齒表面的時候，醫師可以透過矯正線的彎折傳導力量到牙齒上面。這有點像是在要移動玻璃的時候，我們會在上面裝上吸環，再用手拿著吸環來移動的概念。

反過來說，如果是隱形牙套的話，因為要可以方便進食與清潔，所以當初在設計的時候就是要讓使用者可以自由地拿上拿下。因此隱形牙套在移動牙齒的過程比較像是用手抓著一個花瓶在移動的感覺。再加上牙齒本身就是一個表面相當光滑的圓柱體形狀，這會讓想要施力的手（隱形牙套）更難握住花瓶(牙齒)，更別說今天要抓住的是一個無時無刻浸泡在滑滑口水裡面的牙齒了。

如果想要打破這樣的限制，那比較好的做法不外乎兩種。第一可以嘗試戴手套：只要戴上手套就可以增加摩擦力，讓花瓶穩穩地被抓住，但是在目前的科技下，我們並沒有辦法改變隱形牙套內側的材質增加摩擦力。


所以就只好往第二種方法嘗試，醫師可以用跟牙齒幾乎一樣顏色的樹脂黏著在牙齒的表面，創造出各種不同的形狀，這樣可以讓從很平滑的表面突出一塊東西（所謂的小荳荳）出來，讓隱形牙套更好抓住牙齒來移動。

其實這樣的黏著在牙齒表面的樹脂有它專門的名稱，叫做Attachment（附件）。最傳統的附件是我們日常生活中常見的幾何形狀，如：長方形、橢圓形等。這樣的傳統附件就如同前面所陳述的目的一樣，是為了讓隱形牙套可以好好扣住牙齒所發展出來的。而這些基本的幾何形狀可以由醫師決定放置在牙齒上面的角度，希望利用不同的角度產生不同的力量來順利移動牙齒。

隨著技術的演進，隱形牙套公司開始開發出了不同於基礎幾何形狀的附件，稱之為優化附件。優化附件的目的是希望能更進一步增加牙齒移動的效率。它主要會由一個平面以及一個曲面所構成。隱形牙套會特別在平面的地方施與額外的力量，而在曲面的地方增加額外的空間，讓牙齒更容易移動到設計的空間裏面去。

所以可想而知，不同形狀的優化附件擅長達到的牙齒移動也不一樣，醫師需要思考哪一種形狀的設計最符合牙齒移動的需要。

但是不管是哪一種設計，最重要的還是使用者是否能夠正確地按照醫師的囑咐配戴，一般來說。如果沒有正確地將隱形牙套壓到底的話，除了不能夠有效率的移動牙齒之外，更有可能會造成牙齒往我們不想要的方向移動！！！正在做隱形矯正的朋友們，記得要按照醫師的囑咐來配戴，才能夠達到美好的治療效果喔。

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