【數位矯正】治療成人開咬及戽斗

作者：梁祐銘

什麼是數位矯正？

數位矯正中主要可以分為兩類：隱形牙套以及客製化固定式矯正器，兩者都會先利用電腦斷層以及口腔掃描獲得牙齒的3D立體影像、再把這樣的立體影像輸入到電腦裡面進行模擬排牙。

而在客製化固定式矯正器則是會根據我們設計移動的方向及距離設計出專屬這位朋友的客製化矯正器（也就是說即便是同一張嘴巴，如果進行的牙齒移動方向是不一樣的，最後設計出來的客製化矯正器也會不一樣），最後再利用黏著導板將我們的設計準確黏著到牙齒上。

而Ormco的Insignia不只是客製化矯正器而已，甚至可以客製化矯正線。在兩者都是客製化的情況之下，有機會把一開始設計的牙齒移動做到最精準。

來看實際案例

我們可以看到在一開始的時候的開咬情況相當嚴重，上下顎前面的6顆牙齒都沒有咬到，整體的咬合功能只有50%。

如果我們換一個角度從側面來看，上面的第一大臼齒原先應該要咬在下面第一大臼齒的這條線上，但是我們可以明顯發現兩者相差得相當遠，這樣的情形我們稱之為戽斗

所以我們決定拔掉第二大臼齒並且在治療過程當中關閉空間，好讓下顎的牙齒可以再往後退，同時利用智齒來取代原先的第二大臼齒。

這個是我們治療前後的比較，可以看到原先開咬的情況在梁醫師治療之後順利改善，恢復到100%的咬合，第二大臼齒的空間順利關閉、而原先戽斗的咬合也回歸到正常咬合。

不論是正面的笑容或是側面的外觀上在治療之後是不是變得更迷人了呢?

有了客製化矯正器找路人來也可以執行矯正了嗎？

不論是隱形矯正牙套或是像這樣的客製化矯正器都算是數位化矯正的一環，而數位治療再厲害，都只能夠作為輔助的工具。

以這個智齒取代第二大臼齒的移動來說好了，其實並不是光光靠一條矯正線放上去然後拉橡皮筋就可以解決一切問題，該需要給的各式各樣矯正線彎折還是要靠梁醫師來決定。

電腦模擬可以讓我們知道一開始以及最後的情形，但是移動過程中牙齒的移動可能會遇到很多困難，包括了咬合力、牙齦組織的變化、齒槽骨的限制等等，最終還是需要醫師的決策以及經驗才能發揮出數位治療的威力。

 

延伸閱讀：【隱形矯正案例】戽斗改正、咬合平面調整

延伸閱讀：掩飾性治療

Gift and Choice—魔法滿屋《 Encanto》觀後感

作者：梁祐銘

ENCANTO 這個字是西班牙語，意思是咒語或魅力，在電影中指的是家族所居住被賦予魔法的世外桃源，這是個設定發生在哥倫比亞的美麗故事。

主角是個出生在充滿魔法家族馬瑞格裡面的唯一平凡女孩米拉貝兒，在她的表弟要接受魔法洗禮的時候，看見了魔法崩壞的異樣，愛家人的他迫不及待警告大家即將發生悲劇，卻不被大家相信，直至魔法逐漸消失，甚至城鎮毀滅。當然啦，這是迪士尼電影，最後還是送給大家一個溫馨美好結局。 

片中鮮明的色彩完全勾勒出中南美洲的拉丁風情、除了動畫之外，更令人難以忘懷的莫過於電影配樂，不論是保證洗腦的We don’t talk about Bruno、充滿張力的Surface pressure、浪漫奔放的What else can I do、和深情款款的Dos oruguitas（兩隻毛毛蟲）、每一首歌都讓人回味再三，尤其是洗腦We don’t talk about Bruno更是連據Billboard排行榜第一名，頗有再現當初冰雪奇緣Let it go滿天鋪地的聲勢。

但是在這些歌曲之中，我個人最喜歡的還是深情款款的Dos oruguitas以及充滿張力的Surface pressure。

Dos oruguitas是首西班牙文歌曲，雖然我一個字都聽不懂，但是在電影撥放的時候，完全可以感受當中濃烈的情感滿溢整個空間。有很多事情，真的是要成為了爸媽才能夠體會其中的五味雜陳，尤其是身為一個三寶爸，看到這一幕的時候我完完全全可以體會米拉貝兒祖父Pedro內心的震驚（暈）。

而祖母在祖父為了抵擋追兵而過世後的淚崩，也間接賦予了魔法Encanto的誕生，自此，而祖母認為這個神蹟是祖父的過世所帶來的，為了守護他與祖父的愛情，她這幾十年來呵護著全家、也嚴格要求所有家族成員必須為村子帶來貢獻，希冀魔法可以持續守護著家族。

在這樣的期待之下，整個家族雖然茁壯卻承擔著莫大壓力。而二姊路易莎所唱的Surface pressure就是最好的寫照。她天生健美有力並樂於助人，把整個家庭的重擔都扛在身上，如此處處完美的背後卻是無盡的恐慌：害怕一旦失去自己的天賦之後，她將辜負眾人的託付並失去存在的價值。

Surface pressure這首歌曲不論是節奏、演唱者的咬字，旋律曲風都緊緊相扣，緊繃到極限的張力似乎隨時能讓讓螢幕裂開，是首很適合發洩壓力的歌曲。

天賦與選擇

而乍看之下不會魔法的米拉貝兒擁有的卻是最珍貴的天賦：無條件給予眾人的愛以及同理心。

當她的小表弟要接受魔法洗禮的典禮前，緊張地望向米拉貝兒希望她可以陪著上台時。如果沒有誠摯真粹的愛，過往的洗禮典禮上沒有得到魔法祝福的米拉貝兒是不可能勇敢地踏上舞台、牽起小表弟的手並陪他走過這曾經讓他深深受傷的紅毯。

這讓我想到貝佐斯的演講致詞中曾說：

Cleverness is a gift, kindness is a choice. 

Gifts are easy -- they’re given after all.

Choices can be hard. 

在充滿天賦的魔法家庭裡，選擇與討厭她的伊莎貝拉擁抱的是米拉貝兒、在魔法蠟燭將熄滅賭上小命守護燭光的也是米拉貝兒，一路走來沒有一個選擇是容易的。

想想我們的人生，其實也是跟電影一樣。沒有超凡的天賦不過依然要在現實的生活中去守護自己摯愛的人事物！在俄烏戰事持續延燒的一周後，跟那些在邊境與摯愛淚別後返回家鄉的保衛的烏克蘭勇士比起來，我算是幸運千萬倍。

願現實的結局也真能如動畫中般美好，一群懂得愛並彼此團結的人，能從廢墟中站起，重建愛與和平的榮光。



其他電影觀後感：關於自由—刺激1995《The Shawshank Redemption》觀後感

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隱形矯正可以拉出智齒嗎

 作者：梁祐銘

今天要跟大家分享的這個案例是隱形矯正來把埋伏的智齒拉出來，取代前面已經不好的第二大臼齒。

我們可以看到左下第二大臼齒有很大的填補物，並且在根管內已經裂掉，無法再留存下來了。

當第二大臼齒缺牙，如果不想植牙的話，就只能把智齒拿來利用。好在她的智齒還完整的埋藏在骨頭裡面，整體的型態初步評估也適合用來取代前面的第二大臼齒。

同時我們可以看到上下前面牙齒也不整齊，於是梁醫師利用隱形牙套把智齒拉出來，並將全口齒列後退騰出空間重新把齒列給排整齊。

全口齒列後退是需要有力量施予的，左下我們是利用智齒把前面牙齒向後退，而右下我們則利用骨釘作為施力點，把全部的牙齒都一起向後退，好騰出空間把牙齒排列整齊。

有人可能也會想要利用齒間修磨（InterProximal Reduction, IPR）的方式將牙齒修小，騰出空間再來把牙齒排列整齊就好。

不過梁醫師在做矯正規劃時，其實會同時評估臉型以及牙齒的大小比例，來取得最佳的平衡。

大家不知道有沒有注意過，其實自己前面門牙的長寬比例跟臉型是蠻像的，所以當要重新評估門牙的大小的時候，我會把臉型一起納入考量。

如果在瓜子臉上安上了一顆方方正正的牙齒，大家一定會覺得超奇怪的；相同的，如果在一個臉型圓潤的人身上，放上一個瘦瘦長長的牙齒那就沒這麼好看。所以梁醫師還是花費大把力氣將全口齒列向後退，騰出空間再把牙齒排整齊而不是選擇齒間修磨的方式。

有人可能會好奇：他的智齒埋藏在骨頭裡，隱形牙套可以包覆住施力嗎？

沒錯！不行。

所以我們需要在智齒以及前面的第一大臼齒裝上局部的矯正線跟矯正器，但其他的牙齒就可以單純利用隱形矯正來做處理。

這樣利用局部固定矯正治療的好處可以把治療的不舒服減至最低，同時把治療時程縮短，達到雙贏的目標。

不過當上下顎都進行全口齒列後移的時候，其實很容易會出現前牙深咬而後牙開咬的情況，這就要靠矯正醫師的功力來進行調整，我們可以看到梁醫師最後完成的咬合也都是非常緊密沒有問題的。

延伸閱讀：智齒拔不拔

延伸閱讀：【隱形矯正案例】不拔牙全口後退

Ceph Tracing測顱描繪

 作者：梁祐銘

這篇主要是寫給陽明交通大學的同學用的，希望也可以幫助到其他正在學習測顱X光片描繪的學弟妹。

 

首先要畫出來的是上門牙、下門牙、上顎第一大臼齒跟下顎第一大臼齒，第一大臼齒可能會遇到左右一前一後，或是一上一下的狀況，如果是這樣的話就兩顆都用虛線畫出來。之後再取平均值畫出實線。

 接下來要畫的是maxilla，雖然我們畫的maxilla是像這樣突起來的長長的形狀，但是實際上他是由兩塊骨頭所構成，分別是maxilla以及palatine。

 

辨認完maxilla之後接下來我們要畫的是pterygoid fossa，是由兩塊骨頭maxilla以及sphenoidl所夾的空間，這個空間是很重要的神經以及血管所在的位置，我們稱為pterygoid plexus

緊接著我們所畫的這個像魚鉤狀曲線是我們的zygomatic arch，我們所畫的並不是直接從側面看過去的形狀，而是zygomatic arch的截面，因為這個截面的骨密度最高所以會呈現是比較亮的白線。但是因為拍攝的時候左右兩側的顴骨距離頭影的地方有一定的距離，因此在ceph上常常就會形成兩條線，我們一樣用左右兩邊分別畫出虛線，再作平均，畫出中間的實線出來即可。

 

顴骨畫完了之後我們接著要畫出來的是frontal bone的前緣，我們同時也可以注意到在骨頭之下，用黃色箭頭指出來的地方有一個黑色的陰影，這是我們的frontal sinus，通常在男生身上的frontal sinus比較大，通常也可以看到比較大的陰影。

 

接著我們用畫出的是鼻骨，鼻骨的3D立體從正面來看其實是一個腳開開像叉子一樣的形狀，但是因為ceph從側面來拍所以常常看到就只有像這樣子的三角形。

 

我們可以注意到，剛剛鼻骨以及frontal bone的交點是一個比較暗淡的地方，就是我們所稱的N點。這個地方因為是骨縫相交的地方所以骨密度最低看起來也最暗淡。

接下來要畫出的是眼眶的外緣以及下緣，同樣的因為兩個眼睛的外緣有一定的距離，所以辨認兩個眼眶的外緣時，其實有點困難。

但是重要的是如何辨認出眼眶的最下緣，也就是orbitale（簡稱為Or點）。這邊因為是骨頭轉彎處，骨密度也比較高，所以請找出在轉折處最亮的那個點。

接下來要處理的是下顎骨的形狀以及下顎骨前緣的切面（我們稱之為mandibular symphysis下顎骨聯合）。這邊在辨認的時候需要把symphysis的outer cortex以及inner cortex都描繪出來，如果將來需要做不同時間點的X光片重疊的時候就需要用到。

 

畫完下顎骨之後要畫的是外耳道，大家可以摸摸看自己的外耳道以及下顎骨踝頭之間的位置，你會發現外耳道大概在踝頭後面的0.5到1公分左右的距離，不會特別偏上或下。

 

常常我們在辨認外耳道時，會不小心把比較上方的那一個黑圈圈也給辨認進去，誤認為是左右兩側的外耳道，然後再做平均。

但是其實我們可以想想看前述位於兩側的構造，在X光片上所呈現出來常常是前後之間的位置差異，而不是上下之間的差異。所以請大家不要誤把內耳道當作是外耳道了。

外耳道的最上緣我們稱為porion點。跟剛剛前面所畫的Orbitale點連成一條線就稱為FH plane。

 

接下來要連辨認第二、三、四節頸椎，在下顎骨ramus的後方可以看到一個頂端圓弧下面半凹形的長條，這是我們第二節頸椎的椎體。

 

再往下會看到兩個比較偏正方形一樣的方塊，這是我們的第3以及第四節頸椎的椎體。

 

這三節頸椎的形狀之所以在矯正中很重要，是因為我們可以根據這三節頸椎椎體形狀的不同，來猜測小朋友的生長是處於高峰期之前還是高峰期之後。同樣的，我們也可以根據頸椎排列的位置、頸椎的形狀來判斷成人是不是有頸椎疾病的可能。

 

最後有點困難的是我們顱底骨頭的描繪，首先這個下尖上面彎彎曲曲的是我們的蝶骨的剖面圖，而中間最凹的這個地方就是我們的腦下垂體所在的位置，我們把腦下垂體的中心點稱之為S點，和剛剛的N點共同組成SN plane。

 

而在SNplane 上面的這兩條曲線是由clinoid process以及前面的frontal bone上的血管壓跡所組成的，因為他們位於左右兩側，所以ceph上常常會是兩條線而不是一條線。

 

最後要畫出來的是ethmoid bone，ethmoid bone位於我們鼻子的上方，但我們實際上要描繪的只有ethmoid bone上方的形狀而已，如果仔細看會發現在ethmoid bone的前段有一條一條虛虛往下的短線，就是我們的cribriform plate，也就是鼻神經從頭顱底部通往鼻子的孔道。

 上述所描繪的這些顱底構造在分析上並不會用到，但是如果要探究小朋友的生長情況，就會需要利用這些構造來做重疊。我們留待下一篇做說明。

 

最後比較簡單要描繪出來的是側臉的輪廓。記得要畫出來自己的側臉輪廓喔，不要把每個人都想像成金城武一樣帥！

本篇許多圖片取自網路資源，衷心感謝前輩們的付出，才有這些精美的圖片可以學習。

延伸閱讀：Cephalometric Analysis

 

矯正開咬，下巴更立體

 作者：梁祐銘

造成開咬的原因有很多，一開始可能單純來自於肌肉、牙齒或是骨骼的問題，但是發展到最後常常都是三者同時都需要調整才能讓咬合以及外觀都有改善。

肌肉需要重新做訓練，加強太弱的地方並且放鬆過緊的肌肉。外展的牙齒需要向內收進來，並且注意好側方以及垂直高度的控制，才有可能更進一步單單以矯正牙齒達成下顎骨的向上向前移動。

延伸閱讀：肌功能訓練

關於自由—刺激1995《The Shawshank Redemption》觀後感

作者：梁祐銘

前幾天才有幸看到了這部歷久彌堅的電影，影片講述由Tim Robbins飾演的銀行家Andy，因涉嫌謀殺夫人及其情夫被判無期徒刑，進入鯊堡州立監獄服刑後與由Morgan Freeman飾演的獄友Red成為朋友，在獄中幫助警衛報稅甚至被要求幫忙典獄長洗錢，最終成功逃獄的故事。

這部電影的台灣片名實在是翻譯得超怪。電影所描述的內容是根據史蒂芬·金1982年中篇小說Rita Hayworth And Shawshank Redemption《麗塔海華絲與鯊堡監獄的救贖》改編。而故事的劇情是發生在美國的五零年代，唯一可以跟1995扯得上關係的大概只有在1995在台灣上映而已。

即便如此，超怪的片名也完全無損於他在電影史上的地位，即使在上映超過25年之後，這部經典鉅作仍長期盤踞 IMDb 最高評價的位置，無論是劇情、主角演技、攝影風格都有其可看之處。

希望與自由

全劇最大的主軸是自由。不論是身體的自由、時間的自由一路到心靈的自由都是。

鐵絲網及石頭高牆限制囚犯的身體自由，窄小的房舍以及獨囚的無光牢房更進一步窄縮了人與人之間的接觸。

怒目而視的單調警衛警衛用暴力來發洩它們的不自由，性飢渴囚犯不懷好意的詭笑。每個人都是不自由的，他們的時間被掌握、勞動被賤賣，只有高高在上的典獄長可以利用他們。

劇中有一段話說得很好：

坐牢是一段段的例行公事，一段忙過一段。

我能夠體會這樣的說法是在當兵新訓時，那是這輩子第一次體驗到被限制的無助，列隊唱軍歌折豆腐乾、做著不知為何的事情，放假離營上客運返家的時候恍如隔世。對比Brook離開監獄時是搭著巴士時的雙手緊抓椅背扶手，臉上清楚刻寫著徬徨與恐懼、不知所措，我幸運千萬倍不只。

但，即使身處如此惡劣的環境下，Andy仍然沒有丟失了自由的希望。

電影中有兩幕實在是令我印象深刻。第一幕在獄友出公差的時候，Andy聽見警衛抱怨起關於報稅的不公平，於是利用自己銀行家的專業幫警衛省去了大筆稅金以及手續費，而只要求警衛請他以及他的獄友喝啤酒。

於是一群獄友出完公差，席地而坐，仰頭暢飲沁涼啤酒，只有Andy獨坐於旁，耐人尋味地微笑著，襯著太陽光暉看著他的獄友喝著他掙來的啤酒。於是獄友拿著啤酒去問Andy是不是一起來喝，他只是愜意的笑笑說我已經戒酒了。

Red的旁白在這邊說的很棒：

I think he did it just to FEEL NORMAL again, if only for a short while.

而第二幕我最喜歡的是Andy透過每周一信向州議會爭取設立監獄圖書館終於成功使得州議會撥款並且給圖書給唱片後，曾藉著一次機會，把警衛反鎖在廁所裡，欣賞起Mozart的費加洛婚禮。

不僅他自己欣賞而已，他更把音樂透過廣播傳給獄中的每一個人。此時Andy翹腳仰躺在椅子上，安適出神聽著女高音的二重唱。

或許這段二重唱是費加洛婚禮裡面的經典，曲名是〈Che soave zeffiretto〉（今夜微風輕吹），以下是英文翻譯。

A little song on the breeze...

What a gentle little Zephyr...

This evening will sigh...

Under the pines in the little grove.

And the rest he'll understand.

Certainly, certainly he'll understand.

Red的旁白在這邊說了

我從來沒搞懂這些義大利女高音唱什麼，其實我也不想懂，此時無言勝有言，她們唱出難以言傳的美，美得令你心碎，歌聲直竄雲端，超越失意囚徒的夢想，宛如小鳥飛入牢房，使石牆消失無蹤。就在這一瞬間，鯊堡眾囚彷彿重獲自由。

想當然，典獄長氣炸了。他敲敲上鎖木門的玻璃窗，威脅Andy把音樂停下來。Andy這時候才從音樂中被典獄長的叫囂驚醒。他看著門外，愣了一下，滿心不甘準備去把唱針取下的時候。他想了想改變了主意了，本來要去移動唱針的手變成去把音量調大。

想當然，他受到了嚴厲的獨囚懲處。等到他出來的時候，獄友們關心問他，你在那黑牢裡面還好嗎？

Andy說那是我在監獄中最好的時光了

獄友都吃過黑牢獨囚的苦，納悶怎麼可能。

Andy才說了，因為我有Mozart陪我。

That’s the beauty of music. They can’t take that away from you.

假釋已經被拒絕多次的Red在這30多年來，淪陷在失去自由的環境中，連上個廁所都得打報告。他勸Andy還是趕快習慣這邊的生活才好。

Andy「你曾感受過這樣的音樂嗎？」

Red「我年輕時吹口琴，現在沒興趣了，在這裡也沒意義。」

Andy「就是在這裡才有意義，有了音樂我們才不會忘記。」

Red「忘記什麼？」

Andy「世界上有些地方，是石牆關不住的。在人的內心，有他們管不到、拿不走的東西，完全只屬於你。」

Red「是什麼？」

Andy「希望。」

Fear can hold you prisoner, Hope can set you free

這部片能被網友評價的這麼高，有一大部分應該是他引起許多人的共鳴吧—特別是無心工作的上班族。

我們社會雖然自由，不過某些程度上也如同一個超大監獄，特別是不喜歡自己工作的人們依然為了求溫飽、為了扛起該盡的責任，繼續任勞任怨日復一日的麻痺自己，甚至被體制僵化。

These walls are funny. First you hate them. Then you get used to them. Enough time passes, you get so you depend on them. That’s institutionalized.

我很幸運，能夠從事自己喜歡的工作賺取生活所需。每次看診時除了能幫人解決問題、整理治療前後的照片也不時會被自己療癒、每個星期也都從治療的朋友身上學到一些東西。不過看著前輩的身影，依然不時會感覺惶恐。

謹以此文希望十年、二十年甚至是三十年後的自己，能對身處的一切都感到自由、並仍擁有從困頓中鑿開希望之光的勇氣。