拔牙矯正與睡眠呼吸中止

作者：梁祐銘

今天想和大家聊一個許多患者與家長都非常關心的話題：睡眠呼吸中止症（Obstructive Sleep Apnea，下文中會簡稱為OSA）與牙齒矯正，特別是「拔牙矯正」之間，到底有沒有關係？是不是拔牙矯正會導致 OSA 呢？

這是一個長久以來在坊間流傳，甚至在學術界也曾有過爭議的問題。今天梁醫師將分享幾篇科學研究證據，為大家分析這個迷思！

什麼是 OSA？它會有哪些惱人的症狀？

想像一下，當您或您的家人在睡夢中，呼吸道突然被阻塞，導致呼吸暫停，甚至發出很大的打鼾聲、喘氣聲，接著又恢復呼吸。這，就是阻塞性睡眠呼吸中止症（OSA）的典型表現！

OSA 是一種常見的睡眠障礙，簡單來說，就是睡覺時上呼吸道（從鼻子到喉嚨的部分）因為各種原因反覆塌陷或阻塞，導致呼吸停止（呼吸暫停）或呼吸變淺（低通氣）超過 10 秒。

長期下來，OSA 會帶來一系列惱人的症狀，不僅影響睡眠品質，更可能對全身健康造成影響：

睡眠中症狀： 

•震天響的鼾聲： 通常是不規律且間歇性的，突然會停止，接著又恢復。打鼾不一定都有 OSA，但幾乎所有 OSA 患者都會打鼾

•呼吸中斷或喘氣/窒息： 這是最典型的特徵，旁邊的人會觀察到患者呼吸暫停，然後突然被憋醒，發出很大聲的喘息。

•夜間頻繁醒來： 雖然可能不記得，但睡眠片段化，無法進入深層睡眠。

白天症狀： 

•睡不飽、精神不濟： 即使睡了很久，白天還是覺得很累，容易打瞌睡。

•早晨頭痛： 由於夜間缺氧，大腦血管擴張引起。

•注意力不集中、記憶力下降： 影響學習和工作效率。

•情緒不穩定、易怒： 長期睡眠不足導致。

•難以控制其他共病症，例如糖尿病、高血壓和肥胖症

OSA 要怎麼診斷？

既然 OSA 會有許多影響，該怎麼確定是不是有這個問題呢？

診斷 OSA 的「黃金標準」是進行「睡眠多項生理檢查 （Polysomnography, PSG）」，也就是我們常說的「睡眠檢查」。

睡眠檢查通常會在睡眠中心進行，記錄在睡眠中的：

•腦波（判斷睡眠階段）

•眼動（判斷快速動眼期）

•肌電圖（判斷肌肉張力）

•心電圖（監測心率）

•呼吸氣流（判斷有無呼吸停止或變淺）

•胸腹運動（判斷呼吸努力程度）

•血氧飽和度（判斷有無缺氧）

•打鼾聲音

所以如果真的要做像這樣的檢查，需要透過貼在身體各部位的感應器，並且在睡眠中心不熟悉的床上睡一覺。所以有人就說，這樣的監測準嗎？貼了這麼多東西我根本睡不好啊！

因此現在也有比較簡易版本的測試：只要配戴少一半數量的監測器，甚至是只有智慧型手表都可以在家進行，也有人利用3D電腦斷層甚至是只有2D測顱X光片來做作初步的評估。

談到這邊一定會有人疑惑，使用3D電腦斷層影像感覺好像可以很精準的測量呼吸道的寬窄，為什麼不能算是精準的評估呢？？

第一個問題是，拍攝電腦斷層的時候是站著還是坐著，這會導致下顎骨是否會受地心引力影響而往呼吸道壓迫。第二個問題是：拍攝電腦斷層的時候人是清醒的，但是我們在深層睡眠的時候肌肉是放鬆的，而放鬆的肌肉可能會更容易造成呼吸道的塌陷，因此就算是電腦斷層的3D影像仍不能完全代表睡眠時的呼吸道狀況。

什麼人比較容易有 OSA？

•肥胖

這是最重要的危險因子！頸圍粗大、身體質量指數（BMI）高的人，軟組織較多，容易壓迫呼吸道。

•男性

男性發生 OSA 的機率約為女性的 2-3 倍。

•年齡增長

隨著年齡增長，肌肉張力下降，呼吸道更容易塌陷。

•顱顏結構異常： 下巴後縮 (retrognathia) 或小下巴 (micrognathia) 、扁桃腺或腺樣體(Adenoid tissue)肥大、鼻中膈彎曲、鼻甲肥大等鼻腔問題

•甲狀腺功能低下、肢端肥大症等內分泌疾病

•抽菸者

吸菸會導致上呼吸道慢性發炎與水腫，使氣道狹窄。

•飲酒者睡前服用鎮靜劑或安眠藥

•有家族病史者

若有家族中有 OSA 的人，自己罹患的風險也較高。

拔牙矯正會導致 OSA 嗎？

先把結論寫在前面：根據目前最嚴謹的學術研究和大規模的證據，在正確評估與規畫下進行的拔牙矯正和睡眠呼吸中止症候群並無直接關聯。

以下將簡介幾篇相關的文章讓大家理解科學證據的脈絡。

😕想法一：如果拔牙矯正會導致OSA，那理論上曾經拔牙治療過的人罹患OSA的比率應該會顯著比一般族群來的高？

🔺2015年，Larsen在《Journal of Clinical Sleep Medicine》發表了研究

他們利用大規模的電子醫療和牙科健康記錄，一共納入 5,584 名受試者。其中一半實驗組 (2,792 名) 在每個象限都有一個缺失的小臼齒(也就是拔牙矯正當中最常使用的拔牙方式)，另一半對照組則沒有缺失的小臼齒。兩組受試者在年齡範圍、性別和身體質量指數 (BMI) 範圍上進行了 1:1 的配對。並且針對是否罹患OSA以最嚴謹的PSG來做診斷標準。

結果發現

•在未缺失小臼齒的受試者中，267 人 (9.56%) 確診為 OSA。

•在缺失四個小臼齒的受試者中，299 人 (10.71%) 確診為 OSA。

•有拔牙跟沒有拔牙之間 OSA 的患病率沒有顯著差異 (OR = 1.14, p = 0.144)。

•這項研究再次證實了已知的 OSA 危險因素，包括年齡較大 (p < 0.001)、男性 (p < 0.001) 和 BMI 較高 (p < 0.001)，這支持了研究模型的有效性。

這篇研究之所以有很高的參考價值，甚至可以登上五年impact factor達到4.2的期刊，原因之一是他們利用了極其龐大的利用龐大的電子健康記錄直接從「真實世界」中觀察拔牙與疾病之間的關聯性。而不只是一般臨床試驗中幾十位的受試者而已，如此巨大的樣本量，能夠捕捉到在小型臨床試驗中難以觀察到的趨勢。

而原因之二則是他們所使用的評判工具是診斷的黃金標準睡眠多項生理檢查 (Polysomnography, PSG)，而不是診斷效力較低的放射線影像測量。

🔺另一篇也是利用大數據研究的文章也發表於 2024 年的《Community Dentistry and Oral Epidemiology》期刊(impact factor 2.5)，作者 Wiener利用美國國家健康與營養調查（NHANES）2017 年至 2020 年的數據，分析 18 至 65 歲的 4742 名參與者。研究結果顯示，缺失四顆第一小臼齒與睡眠障礙症狀（如打鼾、白天嗜睡等）之間沒有顯著的關聯。因此，該研究認為第一小臼齒被拔除與睡眠障礙之間沒有明確的關係。

但是要進行如此大規模的實驗並且都使用診斷黃金標準的PSG有其困難，因此也有人利用放射線影線來進行分析，探討拔牙對於呼吸道寬窄的影響，最一開始是使用2D影像的測顱X光片，而最近幾年則主要以電腦斷層影像做3D的分析。但梁醫師再一次提醒，就算是電腦斷層的3D影像仍不能完全代表睡眠時的呼吸道狀況。

😕想法二：如果拔牙會導致OSA，那想像上應該也會造成呼吸道變狹窄？

首先要釐清的是呼吸道的狹窄不代表就一定會有睡眠呼吸中止，最好的例子是：女性的呼吸道寬度比男性窄，可是男性罹患OSA的比率遠比女性高。

另外以下摘錄四篇最近四年發表在較高等級學術期刊探討拔牙矯正是否會造成呼吸道改變的文章給大家參考

🔺Cho在2021年發表於impact factor 2.6的《Korean Journal of Orthodotics》的研究，針對雙顎骨暴患者進行拔牙治療，一共納入了55位受試者，以及20位對照組。本篇的研究是使用2D測顱影像來評估呼吸道寬窄，並不是3D影像。

結果發現拔牙治療後，顎咽（SPAS）、中氣道空間（MAS）和下氣道空間（IAS）均減少 ，然而，儘管氣道尺寸有所減少，但和對照組相比，拔牙後的氣道空間普遍仍維持在正常範圍內。  

另一項在這篇文章中的重點發現是：治療後呼吸道尺寸減小的情況更容易出現在高下顎平面的骨暴患者中。 並且下頜平面角度（FH-MP）的治療後變化與中氣道空間（MAS）和下氣道空間（IAS）的變化呈負相關。這意味著下頜平面角度增加越多（更趨向高角），中下氣道空間的減小幅度可能越大。而此發現也在下兩篇文章中再次被探討。

🔺第二篇是Weerayuth Vejwarakul以及台灣的長庚醫院的牙科與顱顏研究中心團隊於2023年發表在impact factor 達3.8的《Scientific Reports》上。結合2D測顱分析與主觀睡眠品質問卷（PSQI 和 STOP-Bang）來評估拔牙矯正對咽喉氣道空間與睡眠品質的影響。研究團隊一共納入78人，其中有拔牙組也有非拔牙組，而研究結果顯示，拔牙矯正並未顯著改變咽喉氣道尺寸也未增加阻塞性睡眠呼吸中止症（OSA）的風險。

🔺第三篇是H. Tang等學者於2024年發表於impact factor 達3.8的《American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics》上，該研究探討在拔牙矯正治療中，hyperdivergnet ( 高角面型，或是俗稱的長臉型)病人，不同的垂直向控制所造成的下顎骨旋轉對於呼吸道的影響。實驗使用電腦斷層3D影像與氣流動力學特性模擬，來判斷呼吸的阻力大小。

一共納入39 名 患者，都接受了拔牙治療治療，並且根據治療後下顏面垂直高度增加或是減少分成兩組，其中下顏面垂直高度減少的組別伴隨著下顎骨前旋，反之則變成下顎骨後旋。

結果發現，就算是進行了拔牙治療，如果是治療後下顎骨前旋的組別，呼吸道體積以及最小截面積甚至比治療之前來的更大，呼吸流體力學模擬中吸氣阻力也比治療前更小。

🔺第四篇則是Papageorgiou 等人在 2025 年發表於《European Journal of Orthodontics》的系統性回顧與統合分析，是截至目前為止，針對呼吸道體積是否會因拔牙矯正而影響，所能進行的證據等級最高的科學驗證。

這類研究系統性回顧與統合分析被視為「證據等級最高」的原因是，它會全面性地搜尋所有已發表且符合條件的相關研究，然後對這些研究的數據進行統計整合（統合分析）。這樣做的目的，是為了匯集大量研究的結果，減少單一研究可能存在的偏誤，從而得出一個更為穩定和可靠的結論。

他們共納入 12 篇論文，包含 11 篇各自獨立的並且使用使用3D影像的回顧性研究（retrospective study）都是來做統合分析，涵蓋 891 名患者（平均年齡 20.0 歲，35.8% 為男性）。研究結果顯示，平均而言對於一般患者的齒列矯正治療，無論是採用拔牙或非拔牙的治療方案，其呼吸道容積或最小橫截面積（也就是預期呼吸阻力可能最大的地方）均未發現統計上的顯著差異。

梁醫師怎麼想

現在是講求證據的年代，但是證據也是有高低等級之分，即便是在該領域的專業人士經過多年經驗後所認知的事情仍非常可能不是事件的全貌，最大的原因有三

 1. 偏誤與主觀性高。2. 缺乏系統化數據支持。3. 樣本量不足

因此在理解整個群體的問題的時候，證據力較高的還是經過嚴謹的系統性文獻回顧與統計整合所得出來的結果，儘管這些研究尚無法做到十全十美，但目前的科學證據告訴我們的事情是：對總體族群平均而言，齒列矯正治療，拔牙並不會導致睡眠呼吸中止。

對我來說，這不代表矯正醫師就可以用拔牙這一招來面對所有的患者。因為每個人都是獨一無二的，應該在矯正治療前對每個人的個別狀況進行詳盡的評估，並且選擇適合治療方式進行後續治療。

也有患者來問「梁醫師，那我已經被診斷出 OSA 了，但同時也需要做牙齒矯正，該怎麼辦呢？」

這是一個非常好的問題！

如果已經確定有 OSA或是是OSA的高度風險者同時合併有矯正需求，我會採取綜合的策略：

多專科合作評估： 對於睡眠呼吸中止症的治療，齒顎矯正醫師並不是主要主導者，您會需要與睡眠專科醫師、耳鼻喉科醫師、口腔外科或是整形外科醫師（如果需要）以及齒顎矯正醫師進行多方面的評估。我們會共同討論您的 OSA 嚴重程度以及病因，並且確認後續的治療方向。

矯正目標的設定： 對於 OSA 患者，矯正治療的目標可能不僅僅是排齊牙齒或改善咬合，更要考慮如何盡可能地改善或維持氣道的通暢。

正顎手術的輔助： 對於一些有嚴重骨性差異（如下巴嚴重後縮）的 OSA 患者，如果純矯正治療無法解決問題，齒列矯正合併正顎手術是一個很合理的選項。這類手術，尤其是下顎前移合併上顎後退手術，已被證實是長期顯著增加上氣道的容積和最小橫截面積，對 OSA 的治療有積極的效果。

結論

睡眠呼吸中止症是一個複雜的健康問題，而牙齒矯正作為口腔健康的重要環節，其對呼吸道的影響一直是備受關注的焦點。從目前的科學證據來看，在正確評估與規畫下進行的拔牙矯正和睡眠呼吸中止症候群並無直接關聯。

作為齒顎矯正專科醫師，我始終堅信，每一個的治療計畫都應該是「量身訂製」的。所以重點應該是：這個患者需不需要拔牙矯正來達成設定的目標（良好的咬合可以順暢行駛功能、和諧的整體外觀），而不是拔牙矯正會不會導致睡眠呼吸中止。

什麼咬合應該要做齒顎矯正？

作者：梁祐銘

門診有時候會遇到類似我年紀的35到55歲的朋友來問：

我的牙齒排列不整齊這麼久了，還有需要做矯正嗎？

或是

我的牙齒缺這幾顆好久，可是我也吃東西吃這麼久了，我還有需要做處理嘛？

也有人更進一步打破砂鍋問到底的

如果我的牙齒這樣子不處理可以嗎？未來會不會有什麼問題？

我現在面對的看診族群多半都是30歲以下的年輕人。但在我還是實習醫師、住院醫師的時代，我也看了許多70到90歲的長輩們

有些人是經歷過國共內戰甚至是第2次世界大戰的，曾經經歷過那些炮彈呼嘯而來，生命轉瞬間就消逝而去的時代。這些長輩的口內可能只有殘缺的幾顆牙齒，但你仍可以聽到他們中氣十足的對我們這些小輩絮絮叨叨。

人是一個很複雜的有機體。當一個器官衰弱的時候，我們不會像機器一樣就直接停止運作，而是會召喚身體的其他部位來做代償。

牙齒沒辦法好好咀嚼的時候，我們的胃腸可能就會辛苦一點。

或是當牙齒咬合總是要偏一側的時候，我們的咀嚼肌甚至是頭頸部的肌肉，甚至是關節，可能就要負擔更多的責任。

當今天其它的器官可以補上這樣子缺失的時候，人體多半就還可以運作下去，或許不是100%的功能，但最起碼讓我們還可以生存下去

但若第一線的代償器官長期使用過度使用，而無法繼續應對這樣的情形時，要麼再啟動身體其他第二線器官的代償，或是直接發出抗議說它受不了，讓我們感覺到某個部位的不舒服或是直接漸漸崩壞。

要多嚴重才會影響到身體其他部位？

在英國有公醫制度：NHS（National Health Service，國家醫療服務體系），再如果滿足一定的條件之下，NHS會給付齒顎矯正的費用，但畢竟是公醫制度，不可能對每一種狀況都百分之百給付，因此NHS對於牙齒矯正的給付有嚴謹的標準。

基本上會考慮以下因素來決定是否給付矯正治療：

嚴重的錯咬問題

例如嚴重的牙齒擁擠、咬合不正、戽斗、暴牙等，這些問題可能影響咀嚼、發音等口腔功能，甚至影響牙齒健康。

影響心理健康的咬合

如果牙齒問題對患者的心理健康造成負面影響，例如自信心低落、社交障礙等，NHS 也可能考慮給付。

其他健康問題

有些患者可能因為其他健康問題，例如唇顎裂、顏面畸形等，需要接受矯正治療，NHS 也可能提供給付。

而NHS會使用Index of Orthodontic Treatment Need (IOTN)來評估齒列的嚴重程度。一般來說要IOTN 3以上才有機會使用NHS所提供的公醫制度治療。

越嚴重的就越有機會使用NHS所提供的服務。這包含客觀評估的牙齒健康成分Dental Health Component (DHC) 和較為主觀的美觀成分 Aesthetic Component (AC) 兩部分。

今天我們要介紹的主要是客觀評估 (DHC)

•IOTN 1 幾乎完美

表示牙齒排列非常整齊，幾乎沒有任何不規則之處。

•IOTN 2 輕微不規則

表示牙齒可能存在輕微的擁擠、間隙或其他小問題，但整體來說並不影響牙齒的健康和功能，包括前牙水平覆蓋範圍超過 2mm但不大於4mm，或最密合接觸點有位移但小於 2mm。

•IOTN 3較大的不規則

牙齒可能出現明顯的錯位、咬合不正或其他問題，但這些問題一般不會對口腔健康造成直接威脅。此等級的牙齒狀況可能包括前牙水平覆蓋範圍超過 4mm、反向覆蓋但小於 -2mm、接觸點位移大於2mm小於 4mm、深咬 (但無創傷)、 或前牙開咬小於 4mm。

•IOTN 4: 較嚴重的牙齒不規則

牙齒問題已對口腔健康造成潛在風險，影響咀嚼、發音等功能。此等級的牙齒狀況可能包括多生牙、缺牙數少於 4 顆、水平覆蓋範圍超過 6mm、反向覆蓋在 -2mm 至 -3.5mm 之間、接觸點位移超過 4mm、深咬且有創傷、或嚴重前牙開咬超過 4mm。

•IOTN 5: 嚴重的牙齒健康問題

牙齒狀況非常嚴重，可能包括唇顎裂、阻生齒或異位萌發的牙齒、缺牙數超過 4 顆、覆蓋範圍超過 9mm 或反向覆蓋超過 -3.5mm。這些問題通常對健康影響很大，需要積極治療

上面的敘述落落長，簡單來說，就是在問現在的咬合狀況到底有多密合？

我們可以把上下齒列想像成是兩個齒輪，當今天兩個齒輪之間絲絲入扣的時候，我們磨碎食物的效率必然越高，反之則越低。

今天要跟大家分享的案例是一個因為先天的骨骼差異以及後天的缺牙而造成的嚴重咬合問題，

同時接受治療的朋友希望透過矯正直接關閉缺牙的第一大臼齒空間並且排列整齊牙齒。

我們可以看到下顎雙側第一大臼齒缺失，進而造成的後方的第二大臼齒向前傾倒以及前方的第二小臼齒向後傾倒。

同時狹窄的上顎造成了極度擁擠的齒列，像這樣東倒西歪的咬合在加上第二級的骨性關係還同時造成了異常的咬合磨損，後牙有些牙齒都快要被磨平了。

這也導致了上下齒列之間的咬合空隙更嚴重，進一步加大的咬合缺失。如果把所有牙齒都有接觸當作是100分的話，治療之前的咬合大概只有30分左右而已，算是相當嚴重的情況。

更進一步加深困難點的是：兩邊的第一大臼齒已經缺了七年以上的時間，造成齒槽骨脊嚴重萎縮。

還記得我們在面對齒槽骨缺損萎縮的時候會怎麼治療嗎？在這篇【缺損骨頭需要進行矯正該如何處理？】文章當中有提到詳細的解釋。

因此這次梁醫師再次請出矯正好幫手：牙周醫師來幫忙進行齒槽骨脊的補骨手術。這次操刀的是鄭皓天醫師，非常感謝他的幫忙才能讓矯正順利完成。

透過補骨手術我們成功把原先難以移動牙齒的狹窄骨頭增後增寬。讓前後的牙齒可以合攏再一起，關閉了缺牙的縫隙。同時也讓上下的咬合密合，讓咬合接觸增進到90分以上。

除了咬合變密合，整個人可能也因為姿勢的調整以及飲食的進步，治療後更顯得光彩煥發。

能夠在三年完成這麼大的工程，除了要感謝牙周醫師之外，另一個要感謝的就是接受治療的朋友的密切配合。像這樣的困難治療本身治療時間都很長。如果過程當中接受治療的朋友沒有辦法好好清潔牙齒。我也沒有辦法完成這麼困難的治療，真的要感謝他們。

延伸閱讀：全口重建與信任

如何評估適當的牙弓寬度

作者：梁祐銘

日常門診常常會有家長帶著小朋友來問：他的牙弓被說太窄，該怎麼幫她擴弓呢？

也會有曾經做過矯正朋友來問：我之前做了擴弓，但覺得擴弓之後笑起來滿口都是牙齒，不管從正面還是從側面看，都覺得牙齒往外飛出去一樣，可是之前的牙醫師說這已經是極限了，我也覺得笑起來不好看，可以請你再幫我調整嗎？

其實在這兩個問題的背後，真正應該要問的是：適當的牙弓寬度應該如何評估？

本篇文章將會從頭梳理人類牙弓從小到大的變化，並解析牙醫界提出的假說以及現今對於擴弓的看法。

先說結論

●小朋友的上顎犬齒間寬度在13歲之後就不會再自然增寬，下顎更是早在9歲之後就不會再自然撐寬，而臼齒寬度則會一路變寬到18歲左右 。

●在八歲之前牙弓的撐寬最好的方法是靠適當的飲食質地以及正確的發音等舌頭肌肉訓練，在九歲之後如果要進行牙弓撐寬，建議找矯正醫師評估適當的方法。

●不是所有的牙弓都必需要撐寬。也沒有一個特定的平均值可以來評估牙弓應該要撐寬到多寬。矯正醫師必需要看牙弓相對於頭顱、臉部以及笑容的關係來做決定。

●長臉型的人通常有比較狹窄的牙弓，短臉型的人通常有比較寬闊的牙弓形狀。

●過度撐寬的牙弓，除了可能讓牙齦萎縮之外，也有可能讓笑起來的時候失去該有的微笑曲線，甚至可能導致後牙的開咬。

牙弓的發育

牙弓寬度的研究多半分為前方牙弓以及後方牙弓，左右兩顆犬齒之間被視為前方牙弓，而左右兩顆臼齒之間的寬度則被視為後方牙弓。

在研究牙弓寬度的變化中，以Moorrees (1969) 、Moyer (1976) 、Bishara (1997) 這三位大師做的研究最為知名

他們發現：下顎牙弓前方寬度在乳牙列階段（4-6 歲）變化不大，但在上、下顎門牙萌發期間顯著增加（約 3 毫米），在到達在 8~9 歲（混合牙列階段）後幾乎達到穩定，甚至在成年之後會稍微縮減約0.5mm。

而上顎牙弓前方寬度在9歲之前會緩慢而穩定的增加，直到12歲13歲的時候會因為上顎犬齒的萌發，而有跳躍式的增加，在成年之後可能會稍微縮減約0.5mm

而後方牙弓的寬度，不像是犬齒間寬度會在比較早就停止，隨著年紀會慢慢增加，一直到停止生長為止，不論是上顎臼齒間或是下顎臼齒間，都是如此。

根據以上的研究，如果要按照人本來發展的天性來促進適當的牙弓發育的話，下顎牙弓前段的發育黃金期是九歲之前，而上顎牙弓前段的發育黃金期是十三歲之前。

因此梁醫師覺得很重要的是，能不能在孩提階段利用自己生長的潛能來促進牙弓的發育，譬如說：吃適當質地的食物以及正確發音來訓練該有的口唇肌肉運用。

食物

我們的祖先是狩獵採集者，生食許多堅硬耐嚼的食物，刺激顎骨生長寬大，完全沒有牙齒排列不下的問題。

隨著我們懂得用火烹調、食物的質地變軟甚至發展到今天的精緻飲食像是各式食物泥、甜點等等，讓我們只需要少少的咀嚼就可以獲得足夠熱量。

少了咀嚼力的刺激，使得上下顎骨牙弓發育變窄，進而導致咬合不正。

因此，在孩童時期獲得足夠的刺激對於牙弓發展至關重要。

梁醫師會建議：從小朋友長出乳牙開始，就可以從食物泥慢慢轉變成質地正常的飲食，也就是希望最終目標是大人吃什麼，小朋友就跟著吃什麼。

一開始只有長出幾顆門牙的時候，可以用剪刀稍微幫忙把食物剪小。

但是等到大約三歲開始，20顆乳牙都已經長齊全之後，就應該讓食物的體積維持正常一口大小，好讓孩子練習咀嚼，刺激正常顎骨的發展。

有時候照養者怕孩子不好咀嚼，而用剪刀把食物剪得細細碎碎的，這對已經長出乳牙的孩童來說，反而是過度保護，會抑制他們該有的正常發展。

發音則是另一個要注意的部分

現在3C產品盛行，加上前一陣子疫情大家都戴著口罩，使得許多小朋友在學說話的時候無法直接面對面看到大人的唇舌運動，也造就了許多構音不標準的情形。

一般來說，正常的口咽部肌肉成熟學習會從後到前，而發音也是類似的情況。

兒童在早期更容易控制嘴唇和舌後部的動作, 而對舌尖的精細控制則需要更長時間發展，因此像z, θ會比較慢才學會。

梁醫師會建議可以參照上表來評估孩童發音的進度是否有落後，如果有的話，最好的方法是由父母在家當面跟小孩子多說話，讓小朋友模仿大人的正確構音方式。如果有進一步困難，也可以尋求語言治療師的協助。

今天我們要談的主要是跟牙弓發育有關的構音，其中最重要的莫過於會在四歲前習得的齒齦塞音像是”d” “t”

“d” 是個濁齒齦塞音: 發音時，舌尖抵住上顎（牙齒後方的牙床隆起處），聲帶震動。

“t” 是個清齒齦塞音: 發音時，舌尖抵住上齒齦，聲帶不震動。

正確發這兩個音的時候，舌頭會頂住上顎，進而促進上顎牙弓側方的發展

但有時候小朋友會用舌頭往前抵住牙齒來發出類似的音，這樣一來會造成門牙被往前的舌頭往外頂出去，產生暴牙。

同時也失去了舌頭正常發音往上抵住上顎時，所產生的側方力量，使得上顎牙弓前方沒有辦法被順利舌頭撐寬。

在練習正確發音的時候，小朋友很可能會覺得枯燥無聊，因此我會推薦用唱歌來學習”t”” d”這兩個發音，而有一首耳熟能詳的歌曲剛好就符合這樣的要求：

叮叮噹  叮叮噹        鈴聲多響亮

你看他不避風霜       面容多麼慈祥

叮叮噹  叮叮噹         鈴聲多響亮

他給我們帶來幸福    大家喜洋洋

牙弓的型態

到了成人，我們會把牙弓分為不同的形態：大多數人是以卵圓形（ovoid）為主，也有少數人會呈現小臼齒區域內凹的鐘形（Bell）牙弓。

而牙弓比較寬的人常常會是較偏向方形（Square）的型態，比較瘦長的人則多半會以前方較為突出的錐形（Taper）型態為主。

有標準的牙弓寬度嗎

最早提出人們的牙弓寬度應該要有一定的數值是是由 Pont 在 1909 年提出的Pont's Index，用於根據上顎四顆門牙的牙冠近遠心徑總和來預測上顎牙弓寬度。

計算方法如下:

測量上顎四顆門牙最大近遠心徑並加總。

將此總和乘以一個常數，得到預測的牙弓寬度。

預測上顎第一小臼齒間寬度（Maxillary inter-first-premolar width）：總和 x 100 / 80

預測上顎第一臼齒間寬度（Maxillary inter-first-molar width）：總和 x 100 / 64

但是這個假說很快的就被後面的學者推翻（真的是一卡車的學者都做了類似的研究來驗證）。結果都發現觀測到的牙弓寬度與 Pont's index 預測的牙弓寬度之間的相關性很低，相關係數大多落在0.2~0.36左右。

也就是說，如果用這項公式來做預測，大概只有二到三成的結果會是正確的。

更重要的是，研究結果顯示，Pont's index 往往會高估所需的牙弓寬度，這意味著根據該指標進行的強制性牙弓擴張可能會導致不理想的治療結果。

好吧！既然沒有一個公式可以用，那我們就試圖來找出個平均值，用這樣的平均值來對應總可以了吧？

各國的科學家們又蒐集了各式各樣的數據，結果發現：男性患者的牙弓寬度顯著大於女性患者。

！！！！

好吧，雖然這句話有說好像等於沒有說，不過這告訴我們男女生的牙弓寬度應該要分開來比較才比較合理。

數據顯示，即便是同一個種族的同一群人，他們的變異仍然大到不能忽視，以東亞男性來說，百分之七十的人的上顎犬齒之間寬度會在29.46 mm到32.54 mm之間。而上顎第一大臼齒之間寬度甚至會落在50.13 mm到55.07 mm之間。

也就是說，沒有一個平均值是可以套用在每個人身上的。

但是從這些研究中，科學家們的確發現了一件事情：臉型的長短會跟牙弓的寬窄有關。

其中很有名的研究是Matthew Forster在2008年發表的。

他一共招募了 185 位未接受過矯正治療的男女比例相當的成年人，結果發現，當下顎骨角越趨向高角度，也就是臉型較長的時候，不論男女的牙弓寬度均呈現減小的趨勢。反之，如果是短臉型的人，他的牙弓寬度也會較寬。

因此在的牙弓大小是否恰當的時候，除了看牙齒的排列是否恰當之外，整體頭顱的寬窄以及臉型的長短都必須要納入考量，才能讓整體的笑容達到和諧。

而和諧的笑容還包括了白、紅、黑的和諧，白色指的是牙齒、紅色指的是牙齦跟嘴唇，而黑色則是接下來要談的另外一個主題：

Buccal Corridor (頰廊)

Buccal Corridor (頰廊) 的定義為：當微笑嘴角往上往外提起的時候時，後牙頰側面與嘴角之間的陰影空間。

在研究Buccal Corridor時，研究人員通常會邀請矯正牙醫、一般牙醫師和民眾等不同群體，使用視覺模擬量表 (VAS) 對笑容照片進行評分。

而在許多測驗當中，多數的結果都認為較寬闊的笑容 (也就是頰廊較小) 更具吸引力，這件事情似乎是東西方皆然。

例如Ioi 等人的研究發現，日本和韓國的正畸醫師和正畸患者都傾向於較窄或中等程度的頰廊空間 ，而非較寬的頰廊空間 。

而另一項由 Moore 等人進行的研究也發現，沒有頰廊空間或頰廊空間較小的笑容被認為比頰廊空間較大的笑容更具吸引力。

而頰廊大小的接受度似乎存在一個臨界值。多數研究指出，非專業人士對於頰廊大小的接受範圍約為 5 到 16 毫米，或佔據總笑容面積的 16~17%。而 Ker 等人提出，理想的頰廊大小為 16%，可接受範圍為 8% 到 22%。

當牙弓過窄而使得雙側頰廊黑影過大時，我們就可以考慮在生理條件允許的情況之下向旁擴張牙弓。

並且利用牙弓擴張所得到額外的空間來排列整齊齒列或是內收門牙，以下分享三個利用隱適美進行牙弓擴張治療的案例。

微笑曲線對微笑美觀的影響更大

雖然有些研究發現頰廊的變化會影響微笑的美觀，但更多研究指出，微笑曲線才是更重要的因素。

不論是矯正醫師或一般民眾，絕大多數的人都認為扁平的微笑曲線比頰廊的些微變化更不美觀。

平坦的微笑曲線在過度擴張牙弓的時候更為敏感，當過度擴張牙弓時，除了會造成後牙軸向向外傾斜，使得咬合功能不良之外，也很常會造成前方犬齒軸向向外傾斜且微笑曲線平坦。

總而言之，雖然前人做了不少研究來決定適當的牙弓寬度。

但矯正似乎仍是藝術的成分多過於科學的成分一些，每個笑容的背後都需要矯正醫師的細膩判斷並且與受治療的朋友仔細討論，再來決定個人化的治療方向，好達成與受治療朋友臉部特徵相協調的和諧咬合。

延伸閱讀：上顎擴張

【隱形矯正 】齒列凌亂合併深咬治療

 作者：梁祐銘

深咬指的是上下牙齒之間彼此在垂直方向覆蓋過多的情況，一般良好的的咬合會希望垂直覆蓋量在2mm左右，當下顎門牙被覆蓋超過4mm以上或是大於50%的下顎門牙被覆蓋時，就會形成深咬。

一般來說，在治療深咬的時候，如果可以使用不拔牙的方式來進行治療，會比拔牙方式進行治療來的容易。

這是因為在關閉拔牙縫隙的過程中，前面的門牙會同時向後傾斜，這樣一來會同時加深前牙的垂直覆蓋，因此如果選擇拔牙的矯正治療除了前後向的移動之外，還會需要同時做到一定程度的前牙垂直向壓入齒槽骨(vertical intrusion)，才能維持良好的前牙垂直覆蓋。

而在垂直向壓入的過程中，我們必須選擇該壓入多少的垂直高度，是上顎前牙要壓入比較多還是下顎前牙要壓入比較多，這時就必須由臉部的和諧度以及笑容來做判斷。

梁醫師會喜歡在笑起來的時候有好的門牙露齒量，在年輕女生上，我們會喜歡露出一整顆的門牙並且不要露出太多的牙齦，同時在門齒下緣的切端要連成良好的弧度，如果這個弧度可以跟下唇更和諧，就會形成好看的微笑曲線。

延伸閱讀之一：微笑曲線與暴牙

延伸閱讀之二：側面咬合平面與微笑曲線

像今天分享的這個年輕可愛妹妹，一開始來就已經有不錯的前牙曲線以及笑容，雖然有一點點露出牙齦，但是不會太嚴重。

然而排列上卻有明顯的不整齊加上門牙角度外翻，在與妹妹以及家長討論過後，我們決定使用隱形矯正進行上下顎小臼齒的拔牙治療。

同時我們可以注意在前牙已經有深咬的情況，門牙的垂直覆蓋量大於50%以上，甚至有顆門牙是完全不見天日 （100%覆蓋），如果要上下顎都拔牙，就會提高治療的難度。

難歸難，梁醫師還是要認真做好隱形牙套的設計：在前牙曲線已經還不錯的情況下，梁醫師選擇稍微壓入上顎門牙（Upper incisor intrusion），做比較多的下顎門牙壓入（Lower incisor intrusion）

可愛妹妹的配合度很高，每天都有確實戴滿隱形牙套22小時，在梁醫師有把隱形牙套的流程設計良好的情況之下，我們只花了一年八個月就順利完成治療，真的要非常謝謝妹妹的配合。

延伸閱讀：前牙深咬不拔牙矯正

門牙露出程度對笑容影響

作者：梁祐銘

微笑是影響臉部吸引力的最重要的表情之一。迷人且令人愉悅的微笑可以改善人際關係，從而提高社會對個人的接受度。

對於亞洲人來說，常常困擾年輕女性的問題是笑齦或是嘴凸、暴牙的問題，這類型問題在之前梁醫師的文章中有不少的著墨。

我們之前有談過，當帳篷支柱越高的時候，帳篷也會繃得越緊，而當支柱越低的時候，帳篷也會越鬆弛。而嘴唇臉頰之內的骨頭跟牙齒就好像是帳篷的支柱，支柱越往外凸，嘴唇就會繃得越緊，而當我們微笑的時候，肌肉一牽動，嘴唇就會產生大幅度的移動，進而造成笑齦。

而今天則是要談另外一種完全不同類型的表現：笑的時候露不出來上門牙怎麼辦？

我們會把問題拆解成以下幾種狀況，有些人只有一種情形，而有些人則是合併多種狀況。

上顎骨位置的問題？

上顎骨太後縮或太往上。當有這種狀況時，不但放鬆或是笑的時候都露不太出牙齒，鼻翼周圍往往也顯得比較平，甚至眼眶下緣或是顴骨都顯得比較凹陷。

要改變這種情況，最好的做法是將上顎骨整塊拉出，在不手術的前提之下，將上顎骨整塊拉出的最佳時機需要在上顎周圍骨縫尚未完全閉合前，合併上顎骨擴張並且以反向面弓的施力將上顎骨往前拉出。

為了要做到這一點，通常會需要在混和齒列期（大約９~１２歲時進行），近年來由於骨釘合併上顎骨擴張的進步，對於青少年甚至是20歲左右的成年人也有不錯的改善效果。

除了上述做法之外，也有人會選擇在成年的時候利用正顎手術徹底進行上顎骨前移的治療。

上顎門牙的問題？

當上顎骨的位置正確，可是門牙角度太內縮也是會造成類似的問題。面對這種情形，最好的做法就是恢復上顎門牙正常角度，提供上嘴唇適當的支撐，就可以改善笑的時候看不到牙齒的問題。

上顎門牙也有可能太偏上面，因此在設計矯正力學的時候，也需要注意同時做到上門牙向下拉出，並且注意當拉出上顎門齒時，會不會跟下顎門牙產生干擾，

軟組織的問題？

當嘴唇程度太長或是太鬆弛，都有可能產生笑的時候露不出上門牙的情況，此時必須要尋求適當的外科治療，包含了縮人中、或是肌肉的拉提都可以改善。

也有可能是下顎骨太前面造成整體的臉頰被往前拉，像這種狀況可以分成兩類情形。

一個是真的下顎骨長度太長，要處理骨性戽斗最佳的做法還是減少骨頭的長度，必須要合併矯正以及正顎手術同時進行。

另一種則是下顎骨長度正常或是稍長、但是因為不正咬合的關係影響，使得下顎骨不自覺地向前咬，進而帶動下臉部的所有軟組織一起往前。

不論是哪一種狀況，都必須要在治療之前就先確認真正造成的原因，並且據此對症下藥，才能最大化治療的效果。

 

不同的前牙移動對於唇形的影響

 作者：梁祐銘

我們都知道如果想要改變嘴突的形狀，需要讓上下前面門牙向內收，才能夠進一步帶動嘴唇向後退。

但是平行移動牙齒或傾斜移動牙齒對於嘴唇的改變有極大的影響。

2022年，韓國的Kee-Joon Lee教授發表了一篇重量級的研究來探討什麼樣的牙齒移動方式，對於雙頜前突（Bimaxillary protrussion）的患者的側面臉型改變較多。

一共有53位患者被納入了這次研究之中，結果發現不同的前牙後退方式，對於骨頭或是嘴唇的變化會造成顯著的差異。

當上下顎門牙牙根是以平行方式向後退的時候，牙根尖會往後移動較多，如此一來牙根外側對應的齒槽骨也會跟著向後退。反之若以傾斜方式移動牙齒的話，牙根尖的向後退的量比較少，相對的齒槽骨向後移動也會比較少。

而當整體的齒槽骨向後移動，嘴唇的曲度也會跟著改變較多，而這樣嘴唇變化又以下嘴唇的改變最明顯。

嘴唇曲度改變，影響最深的就是唇頦溝 （Labiomental sulcus或是稱為Labiomental groove），這指的是下嘴唇連到下巴的凹窩。一個迷人的凹窩在下臉部往往會成為好的視覺焦點。

若門牙以內傾方式移動，紅脣區會明顯向後，但下唇最凹點並不會向後，因此唇頦溝角度會跟著增加了5.89°。相比之下，若門牙以平行移動，因為下唇最凹點跟著向內收，唇頦溝角度減少了8.13°。

像這樣的牙齒移動方式對於雙顎暴牙或下顎稍微前突的治療來說至關重要，若能夠利用門牙的平移回縮，則有機會建立更美觀的下唇輪廓線。

當然，如年齡、性別、骨骼型態和不同的種族對於牙齒的移動依然扮演著重大的角色，治療前必須找齒顎矯正專科醫師進行詳細的評估。

後記：這篇文章最驚人的是：無論是平移組別或是傾斜移動的組別，兩者在牙齒切緣移動的量竟然都差不多是7mm，同時在治療前的各項指標之中，也都做到很好的一致性，真的是相當不容易。

但也要注意這篇文章是回溯性研究而非前瞻性研究，同時並沒有納入維持期的考量在其中，但是能夠有53位這麼好的分組設計，實在是非常了不起。

延伸閱讀：雙顎暴牙內收

延伸閱讀：矯正美化臉型